의료급여수가의 기준 및 일반기준 별지 서식

급권자의 경우는 계약의사만으로는 적절한 진료가 곤란한 때에 한한다.③ 보장기관은 수급권자 또는 보호자가 제출한 "왕진신청서"를 검토한 후 왕진인정여부를 결정하여 별지 제1호서식에 의한 "왕진결정통보서"를 지체없이 의료급여기관에 송부하고, 해당 수급권자 또는 보호자에게 그 결과를 통보하여야 한다. 이 경우 보장기관이 왕진요청사유에 해당하

처방하는 경우② 제1항제3호의 규정에 의하여 왕진을 요청하고자 하는 경우에는 수급권자 또는 보호자(국민기초생활보장법 제32조에 따른 보장시설의 장을 포함한다)가 별지 제1호서식에 의한 "왕진 신청서"를 작성하여 관할 보장기관에 제출 하여야 한다. 이 경우 보장시설내의 수급권자의 경우는 계약의사만으로는 적절한 진료가 곤란한 때에 한한다.

의 심사업무처리에 관하여는 국민건강보험법시행규칙 제20조제4항의 규정에 의해 고시한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준에 의한다. 다만, 의료급여비용심사결과통보서는 별지 제2호서식 및 별지 제2호의2서식에 의하고, 제7조의 혈액투석 정액수가, 제9조, 제11조 및 제11조의2의 정신질환에 대한 정액수가를 청구 시 의료급여비용정액명세서에 정

를 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰 및 재의뢰하는 경우, 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에서 제2차ㆍ제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는 규칙 별지 제3호서식 의료급여의뢰서의 사용 구분란의 해당항목에 표기하여 의뢰하여야 한다.

의료급여기관이 서면으로 의료급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.1.의료급여비용심사청구서(GI01, 별지 제3호서식 및 제3호의2서식)2.의료급여비용명세서(의과입원)(GI02, 별지 제4호서식 및 제4호의2서식)3.의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호서식

경우 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.1.의료급여비용심사청구서(GI01, 별지 제3호서식 및 제3호의2서식)2.의료급여비용명세서(의과입원)(GI02, 별지 제4호서식 및 제4호의2서식)3.의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호서식)4. 의료급여비용명세서(치과입원)(GI04, 별지 제6호서식)5.의료급여비용

별지 제3호서식 및 제3호의2서식)2.의료급여비용명세서(의과입원)(GI02, 별지 제4호서식 및 제4호의2서식)3.의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호서식)4. 의료급여비용명세서(치과입원)(GI04, 별지 제6호서식)5.의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호서식)6. 의료급여비용명세서(조산원입원

원)(GI02, 별지 제4호서식 및 제4호의2서식)3.의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호서식)4. 의료급여비용명세서(치과입원)(GI04, 별지 제6호서식)5.의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호서식)6. 의료급여비용명세서(조산원입원)(GI06, 별지 제8호서식)7. 의료급여비용명세서(보건기관

세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호서식)4. 의료급여비용명세서(치과입원)(GI04, 별지 제6호서식)5.의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호서식)6. 의료급여비용명세서(조산원입원)(GI06, 별지 제8호서식)7. 의료급여비용명세서(보건기관입원)(GI07, 별지 제9호서식)8.의료급여비용명세서(보건기관외래

비용명세서(치과입원)(GI04, 별지 제6호서식)5.의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호서식)6. 의료급여비용명세서(조산원입원)(GI06, 별지 제8호서식)7. 의료급여비용명세서(보건기관입원)(GI07, 별지 제9호서식)8.의료급여비용명세서(보건기관외래, 처방전 미발행 및 발행) (GI08, 별지 제10호서식 및

세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호서식)6. 의료급여비용명세서(조산원입원)(GI06, 별지 제8호서식)7. 의료급여비용명세서(보건기관입원)(GI07, 별지 제9호서식)8.의료급여비용명세서(보건기관외래, 처방전 미발행 및 발행) (GI08, 별지 제10호서식 및 제10호의2서식)9. <2009 .1.1일자로 삭제>10. <20

06, 별지 제8호서식)7. 의료급여비용명세서(보건기관입원)(GI07, 별지 제9호서식)8.의료급여비용명세서(보건기관외래, 처방전 미발행 및 발행) (GI08, 별지 제10호서식 및 제10호의2서식)9. <2009 .1.1일자로 삭제>10. <2009 .1.1일자로 삭제>11. <2009 .1.1일자로 삭제>12. 의료급여비용명세서(한방

)9. <2009 .1.1일자로 삭제>10. <2009 .1.1일자로 삭제>11. <2009 .1.1일자로 삭제>12. 의료급여비용명세서(한방입원)(GI012, 별지 제14호서식)13.의료급여비용명세서(한방외래 일자별) (GI013, 별지 제15호서식)14.의료급여비용명세서(약국직접조제)(GI20, 별지 제16호서식)15.의료급여비용명세

>11. <2009 .1.1일자로 삭제>12. 의료급여비용명세서(한방입원)(GI012, 별지 제14호서식)13.의료급여비용명세서(한방외래 일자별) (GI013, 별지 제15호서식)14.의료급여비용명세서(약국직접조제)(GI20, 별지 제16호서식)15.의료급여비용명세서(약국처방조제)(GI21, 별지 제17호서식)

방입원)(GI012, 별지 제14호서식)13.의료급여비용명세서(한방외래 일자별) (GI013, 별지 제15호서식)14.의료급여비용명세서(약국직접조제)(GI20, 별지 제16호서식)15.의료급여비용명세서(약국처방조제)(GI21, 별지 제17호서식)

외래 일자별) (GI013, 별지 제15호서식)14.의료급여비용명세서(약국직접조제)(GI20, 별지 제16호서식)15.의료급여비용명세서(약국처방조제)(GI21, 별지 제17호서식)

시설 및 장비기준을 갖추지 않은 것으로 보건복지부장관이 인정하는 의료급여기관의 경우 별표 4에 따라 산정된 기관등급에서 한 등급 조정된 기관등급으로 적용하고, 별지 제18호서식에 따른 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 매분기 마지막 월 20일까지 제출하지 않은 의료급여기관인 경우 기관등급을 G5로 산정하되, 제출기

른 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 또는 결핵질환을 가진 자(이하 "본인일부부담금 산정특례대상자"라 한다)가 산정특례 등록을 하는 경우 의료급여기관에서 확인한 별지 제20호서식, 별지 제20호의2서식, 별지 제20호의3서식, 별지 제20호의4 서식 중 해당 의료급여 산정특례 등록 신청서를 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다) 또는

이 정하여 고시하는 기준 및 방법"이란 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 말한다.② 제1항에 따라 틀니에 대한 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 별지 제21호서식의 틀니 등록 신청서를 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.③ 제2항에 따라 제출한 내용의 변경ㆍ해지ㆍ취소가 필요한 경우 별지

서식의 틀니 등록 신청서를 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.③ 제2항에 따라 제출한 내용의 변경ㆍ해지ㆍ취소가 필요한 경우 별지 제22호서식 또는 별지 제24호서식을 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.④ 영 제13조제1항 별표 1 제1호마목 및 제2호바목에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는

를 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.③ 제2항에 따라 제출한 내용의 변경ㆍ해지ㆍ취소가 필요한 경우 별지 제22호서식 또는 별지 제24호서식을 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.④ 영 제13조제1항 별표 1 제1호마목 및 제2호바목에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 방법"이란 「

여 고시하는 기준 및 방법"이란 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 말한다.⑤ 제4항에 따라 치과임플란트에 대한 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 별지 제27호서식에 따른 치과임플란트 등록 신청서를 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.⑥ 제5항에 따른 신청을 중지ㆍ변경ㆍ해지ㆍ취소하고자 할

치과임플란트 등록 신청서를 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.⑥ 제5항에 따른 신청을 중지ㆍ변경ㆍ해지ㆍ취소하고자 할 경우 별지 제28호서식에 따른 신청서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.⑦ 「국민건강보험법」제5조에 따른 건강보험가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에

의료급여의 대상과 기간은「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 정하는 바에 따른다.② 제1항에 따른 조산아와 저체중 출생아는 의료급여기관에서 확인한 별지 제29호서식의 의료급여2종 조산아와 저체중 출생아 등록 신청서를 보장기관에 제출한다.③ 출생일로부터 31일 이내에 제2항의 등록을 신청한 경우에는 출생일로부터 지원하고, 3