조문에서 확인된 별지 서식을 근거 조문과 연결하고, 공식 서식명이 있는 경우 법제처 원문으로 안내합니다.
받은 자는 치료 종료 후 국군의무사령관이 지정한 담당 군병원에 위탁치료비 지급을 신청한다. 지급 신청에 필요한 서류는 다음 각 호와 같다.1. 발병경위서 1부(별지 제1호 서식)(필요시)2. 민간의료기관 의무기록 사본 1부(필요시 진단서 포함)3. 진료비 계산서ㆍ영수증 1부4. 진료비 세부산정내역서(비급여 진료비 발생 시)5. 민간의료
비하여 소속 군 본부 위탁진료심의위원회에 제출해야 하며, 제출을 받은 위탁진료심의위원회는 제1항제1호의 요건을 검토하여 위탁치료를 승인한다.가. 발병경위서 1부(별지 제1호 서식)나. 민간의료기관 의무기록(진단서 또는 소견서 포함) 사본(필요시) 1부다. 진료비 계산서ㆍ영수증 1부라. 진료비 세부산정내역서 1부마. 위탁진료 의뢰서(별지
서식)나. 민간의료기관 의무기록(진단서 또는 소견서 포함) 사본(필요시) 1부다. 진료비 계산서ㆍ영수증 1부라. 진료비 세부산정내역서 1부마. 위탁진료 의뢰서(별지 제2호 서식)(필요시) 1부바. 위탁진료 심의 의결서(별지 제3호 서식)(필요시) 1부사. 민간의료기관 또는 개인 통장 사본 1부2. 제1항제2호에 따라 국군의무사령관 및
사본(필요시) 1부다. 진료비 계산서ㆍ영수증 1부라. 진료비 세부산정내역서 1부마. 위탁진료 의뢰서(별지 제2호 서식)(필요시) 1부바. 위탁진료 심의 의결서(별지 제3호 서식)(필요시) 1부사. 민간의료기관 또는 개인 통장 사본 1부2. 제1항제2호에 따라 국군의무사령관 및 각 군 참모총장(의무실장)이 위탁치료를 승인하려는 경우 대상
로 각각 해당 금액으로 산정하여야 한다.④ 간병비 지급이 필요한 위탁진료환자는 다음 각 호의 구비서류를 제출하여 간병비 지급을 신청한다.1. 간병비 승인 신청서(별지 제4호 서식) 1부2. 담당의 소견서 1부3. 간병 필요 기간의 간호기록지 1부4. 간병료 영수증 1부5. 자격증 사본 1부
.④ 제2항 및 제3항의 규정에 따라 상급병상을 사용한 위탁진료환자는 다음 각 호의 구비서류를 제출하여 상급병상료 지급을 신청한다.1. 상급병상 사용 승인신청서(별지 제5호 서식) 1부2. 입원시 일반병실이 없었다는 요양기관 확인서 1부(제3항의 경우)3. 진료비 세부산정내역서 1부⑤ 상급병상을 사용함에 따라 발생되는 병실료는 「국민건강
서류를 제출하지 아니한 경우③ 제1항에 따라 구급차 이용료를 신청하려는 자는 다음 각 호의 서류를 구비하여 위탁치료비를 신청한다.1. 구급차 이용료 지급 신청서(별지 제6호 서식) 1부2. 이송 시 전문적 관찰 필요성이 기록된 소견서 1부(필요시)3. 세부 영수증 사본 1부
① 군병원장은 위탁조제가 필요하다고 판단하는 경우 위탁조제를 승인하고 위탁조제 심의의결서(별지 제7호 서식)를 발행한다. 이때 대상자에게 처방전을 발부하고 신청 절차를 안내해야 한다.② 위탁조제 대상자는 민간 약국에서 의약품을 조제하고 발생한 약제비에 대하여 위탁조제
이때 대상자에게 처방전을 발부하고 신청 절차를 안내해야 한다.② 위탁조제 대상자는 민간 약국에서 의약품을 조제하고 발생한 약제비에 대하여 위탁조제비 지급 신청서(별지 제8호 서식)를 작성하여 위탁조제를 승인한 군병원 위탁진료심의위원회에 청구한다.