NO-ACTION OPINION · 10287 비조치의견

실손의료비 청구서류 간소화를 위한 보험사-병원간 전자문서 교환 네트워크 구축

보험과 · 2016-12-07

회신

출처 · 원문 발췌

불수용

□ (건의배경) 현재 실손의료비 청구 서류는 모두 서면으로 주고받고 있어 소비자의 불편* 및 보험사의 불필요한 관리비용**을 야기

* ① 보험금 청구를 위해 의료기관에서 발급받아야 하는 서류가 평균 10.8장에 달함, ② 보험계약자가 보험회사에 보험금 청구를 위해서는 서류 발송 비용 소요(우편발송 1750원, FAX 전송 300원 등)

** 보험회사는 제출받은 서류를 전산화하는데 관리비용이 발생(서류 분류?관리직원 130명?14.4억원, 관리 문서 2,367만장)

□ (건의사항) 보험사와 의료기관간 전자문서 교환 네트워크(EDI: Electronic Data Interchange)를 구축

※ (관련법령 또는 지도) 해당사항 없음

□ 소관부처인 복지부에 관련 사항을 전달하고 협의하였으나, 복지부에서 검토 결과 하기의 사유로 현행 제도를 수정하기 어렵다고 회신이 왔습니다.

<복지부 의견> 수용불가(의료법 제21조 위반)

ㅇ 의료법 제21조는 엄격히 보호되어야 할 환자의 진료정보가 환자 본인의 동의없이 누출되지 않도록 환자본인 이외의 자에 대한 환자의 진료기록 열람, 내용확인 등을 엄격히 제한하고 있음

ㅇ의료법상 환자 본인이나 환자가 지정한 대리인에 대한 진료기록 열람·사본발급에 대한 법적근거는 존재하나, 의료기관이 직접 제3자에게 진료정보를 제공·활용하는 방식과는 구분되며 이러한 방식의 허용여부에 대한 별도의 법적근거는 없는 상태

-또한, 의료법상 환자 본인이 개인(보험사 직원)을 대리인으로 지정하는 것은 가능하나 법인, 회사를 대리인으로 지정하는 것은 불가능함

* 의료법 시행규칙 별지 제9호의3서식의 ‘수임인’란에 개인(심사담당자)이 아닌 보험회사(**생명)로 기재가 가능한지 여부에 대하여,

- 의료법 시행규칙 제13조의2제2항에서 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본을 제출하도록 규정하고 있음에 따라 별지 제9호의3서식 수임인에는 보험회사 소속 직원으로 신분증 사본을 제출하는 자가 기재되어야 함(의료기관정책과-1366)

→ 따라서 의료기관이 보험회사로 진료기록 등을 직접 전자적 방식으로 제공하는 것은 불가함(별도의 법적 근거 필요)

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.