NO-ACTION OPINION · 13088 비조치의견

자동차보험 표준약관상 향후치료비 지급기준 마련

특수보험팀 · 2015-05-07

회신

출처 · 원문 발췌

불수용

□ (건의배경) 보험사는 교통사고 피해자에 대해 치료 종결전 합의시 합의금 명목으로 향후치료비 등을 지급

ㅇ 그러나 향후치료비에 대한 보험사별 지급기준이 상이하고, 진단서 등 객관적인 자료에 근거하고 있지 않아 보험사에 대한 불신 및 과도한 보험금 청구 등 부작용이 발생

※ ‘14년 경상환자 대상 보상내역 중 진단서 없이 향후치료비가 지급된 비율은 92.5%

□ (건의사항) 자동차보험 표준약관에 제출된 진단서, 향후치료비 추정서 등에 기초하여 향후치료비가 지급되도록 근거 조항을 마련하거나,

ㅇ 향후 치료비에 대한 별도의 지불보증을 통해 실제 발생한 치료비를 지급할 수 있도록 관련제도 개선 필요

※ (관련법령 및 지도) 보험업감독업무시행세칙 <별표 15> 자동차보험 표준약관, 자동차손해배상보장법 제12조

□ 피해자가 실제 치료를 완료하지 않고 향후 치료비 상당액을 금전으로 배상받는 것이 관련 법규에 위배된다고 보기는 어려움

ㅇ 의사의 진단서 및 향후치료비 추정서에 의해 예상 치료비 산정이 가능하고, 치료비를 조기 지급하면 피해자에게 유리한 측면도 있음

□ 그러나, 향후 치료비를 객관적인 증빙이 없이 지급하거나 향후 치료비 지급이 과다할 경우 보험사기에 악용될 우려가 있으므로 합리적인 기준을 마련하여 제한할 필요가 있음

ㅇㅇ 따라서, 보험회사의 보상업무에 관한 내부기준(보상지침)에 향후 치료비 수리비 지급요건 등을 명시하여 근거가 없거나 과도한 지급을 제한하는 것이 적절

□ 자동차보험 표준약관은 계약의 중요사항(보험금 지급기준 등)을 규정한 것으로 향후 치료비와 같이 세부적인 보상절차에 관한 사항까지 규정하는 것은 부적절

ㅇ 다만, 금감원은 보험사기자의 불필요한 장기입원을 막고자 경미한 질병?상해에 대한 세부 입원 인정기준 마련중*에 있는 바, 동 기준이 마련될 경우 향후 치료비 산정에 도움이 될 것으로 기대함

* 금감원(보험조사국), 보험연구원 및 보험업계와 공동으로 T/F를 구성하여 2016년 상반기까지 완료 목표로 추진

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.