자동차손해배상 보장법 제12조 (자동차보험진료수가의 청구 및 지급)
이 법령의 취지
이 법은 자동차의 운행으로 사람이 사망 또는 부상하거나 재물이 멸실 또는 훼손된 경우에 손해배상을 보장하는 제도를 확립하여 피해자를 보호하고, 자동차사고로 인한 사회적 손실을 방지함으로써 자동차운송의 건전한 발전을 촉진함을 목적으로 한다. <개정 2013.8.6>
1. 공식 조문 원문
①보험회사등은 보험가입자등 또는 제10조제1항 후단에 따른 피해자가 청구하거나 그 밖의 원인으로 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체 없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알려야 한다. <개정 2009.2.6>
②제1항에 따라 보험회사등으로부터 자동차보험진료수가의 지급 의사와 지급 한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사등에게 제15조에 따라 국토교통부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험진료수가를 청구할 수 있다. <개정 2013.3.23>
③의료기관이 제2항에 따라 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 청구하는 경우에는 「의료법」 제22조에 따른 진료기록부의 진료기록에 따라 청구하여야 한다.
④제2항에 따라 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하면 보험회사등은 30일 이내에 그 청구액을 지급하여야 한다. 다만, 보험회사등이 제12조의2제1항에 따라 위탁한 경우 전문심사기관이 심사결과를 통지한 날부터 14일 이내에 심사결과에 따라 자동차보험진료수가를 지급하여야 한다. <개정 2015.6.22>
⑤의료기관은 제2항에 따라 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 아니 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 진료비를 청구할 수 있다. <개정 2013.3.23>
1.보험회사등이 지급 의사가 없다는 사실을 알리거나 지급 의사를 철회한 경우
2.보험회사등이 보상하여야 할 대상이 아닌 비용의 경우
3.제1항에 따라 보험회사등이 알린 지급 한도를 초과한 진료비의 경우
4.제10조제1항 또는 제11조제1항에 따라 피해자가 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우
5.그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우
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4. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 11건
전체 11건 →부당이득금반환
[1] 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제12조 제1항, 제2항, 제19조 제1항, 제3항의 내용과 취지에 비추어 보면, 자동차손배법 제19조 제3항에 따라 보험회사 등과 의료기관 사이에 자동차보험 진료수가에 관한 합의가 있는 것으로 보기 위하여는, 의료기관이 보험회사 등에서 자동차손배법 제12조 제1항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도에 관한 통지를 받을 것을 필요로 한다. [2] 구 자동차손해배상 보장법(2013. 3. 23. 법률 제11690호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘자동차손배법’이라 한다) 제12조 제1항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도에 관한 통지를 받은 의료기관에서 자동차손배법 제12조 제2항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급청구를 받은 보험회사 등이 그때부터 60일 이내에 자동차보험 진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구하지 아니하면 의료기관이 지급청구한 내용에 합의한 것으로 보게 되어 있으므로, 보험회사가 의료기관의 진료수가 청구에 대하여 심사청구를 하지 아니하고 진료수가를 지급한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 지급청구가 자동차보험 진료수가기준을 부당하게 적용한 것이라는 등의 이유를 들어 의료기관에 지급한 금원의 반환을 구할 수 없고, 비록 그것이 당초 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 기왕증에 대한 것으로 밝혀졌다고 하더라도 마찬가지이다.
제12조 제1항 근거 · 검증판례 상세 →
부당이득금 반환
甲 보험회사와 乙이 승용차에 관한 자동차종합보험계약을 체결한 후 乙의 처 丙이 위 승용차를 운전하다가 교통사고로 상해를 입어 丁이 운영하는 병원에서 경막외강감압신경성형술을 받고 직접 비용을 지불한 다음 甲 회사에게서 같은 금액을 지급받았는데, 甲 회사가 자동차보험 진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’라 한다)에 심사청구를 하여 ‘丙에게 위 시술을 행할 만한 소견이 확인되지 않으므로 丁은 甲 회사에 직불치료비를 반환하라’는 내용의 결정을 받고 丁을 상대로 직불치료비의 지급을 구한 사안에서, 자동차손해배상 보장법의 규정을 종합하여 보면, 심의회에 대한 심사청구는 보험회사가 의료기관에게서 자동차보험진료수가 지급청구를 받은 경우에 할 수 있고, 의료기관이 보험회사에 자동차보험진료수가 지급청구를 하지 아니하고 교통사고 환자에게 직접 치료비를 청구하여 지급받은 경우는 심사청구의 대상이 될 수 없어, 위 심사결정은 심사대상의 적격을 갖추지 못하여 무효라는 이유로, 甲 회사의 청구를 기각한 사례.
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구상금
甲이 乙이 운행하는 차량에 충격된 후 丙이 운영하는 병원에서 우측대퇴부 경부 골절 등의 진단을 받고 인공관절 치환술을 시행받았는데, 乙을 피보험자로 하는 자동차종합보험계약의 보험자인 丁 보험회사가 甲의 丙에 대한 진료비 채무를 지급보증하고 이에 따라 丙에게 진료비를 지급한 사안에서, 丁 회사는 자동차손해배상 보장법에 따른 자동차보험진료수가의 지급을 위해 진료비 채무를 지급보증한 것이고, 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험진료수가 청구권은 교통사고 피해자의 보험회사 등에 대한 보험금 청구권의 인정 범위 내에서 인정되므로, 丁 회사는 지급보증계약에 기하여 위 사고로 甲이 입은 상해를 치료하는 데 소요된 비용 상당액만을 지급할 의무가 있는데, 제반 사정에 비추어 위 사고로 甲에게 대퇴경부 골절상이 발생했다고 하더라도 이에 대해 인공관절 치환술을 실시한 것은 골절상을 치료하기 위한 것이라고 인정되지 않으므로, 이에 관해 발생한 치료비 상당액은 甲의 丁 회사에 대한 보험금 청구권의 인정 범위 내에 있다고 볼 수 없고, 따라서 丁 회사가 인공관절 치환술 및 후속 치료를 위해 지급한 진료비는 지급보증계약에 따라 지급된 것이라고 볼 수 없으므로, 丙은 丁 회사에 대하여 진료비 상당의 부당이득반환의무가 있다고 한 사례.
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손해배상(자)
자동차손해배상 보장법 제2조 제7호, 제15조, 제12조 제2항에 의하면 ‘자동차보험진료수가에 관한 기준’은 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고, 보험회사 등과 의료기관 간의 교통사고 환자의 진료비에 관한 분쟁이나, 교통사고 환자에 대한 배상이 종결된 후 해당 교통사고로 발생한 치료비를 교통사고 환자가 의료기관에 지급하는 경우에 교통사고 환자와 의료기관 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위한 기준으로서의 의미를 가진다. 한편 교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우에는 교통사고로 인한 치료비로 불법행위와 상당인과관계가 있는 범위 내의 실제 손해액을 배상받을 수 있으므로, 당해 치료행위에 대한 치료비는 부상의 정도, 치료내용, 횟수, 의료보험수가 등 의료사회 일반의 보편적인 진료비 수준 등 제반 사정을 고려하여 합리적으로 그 범위를 산정하여야 한다. 이러한 점들을 모두 종합하면, 교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우 자동차보험진료수가는 치료비 손해액 산정의 일응의 기준이 될 수 있으나 이를 절대적 기준으로 볼 수는 없고, 법원이 자동차보험진료수가에 따라 치료비 손해액을 산정하지 않았더라도 신체감정 등 다양한 증거방법을 통하여 해당 교통사고 피해자의 부상과 장해의 정도, 치료내용, 횟수 및 의료사회 일반에서 보편적인 진료비 수준, 해당 부상과 장해에 대한 자동차보험진료수가의 적용 가능성이나 적정성 등을 참작한 다음 합리적인 범위로 치료비 손해액을 산정하였다면 이를 상당인과관계 있는 손해가 아니라고 할 수 없다.
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손해배상(자)
교통사고 피해자가 소송을 통하여 보험회사 등에 직접 손해배상을 청구하는 경우, 자동차보험진료수가가 치료비 손해액 산정의 절대적 기준인지 여부(소극) 및 법원이 제반 사정을 고려하여 합리적인 범위로 치료비 손해액을 산정할 수 있는지 여부(적극)
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자동차보험진료수가지급[다른 의료기관으로부터 교통사고로 인한 입원환자들에 대한 진료를 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관이 보험회사등을 상대로 직접 자동차손해배상보장법상 자동차보험진료수가의 지급을 청구한 사건]
[1] 자동차보험진료수가 청구에 관한 자동차손해배상 보장법령과 보험회사(공제사업자를 포함한다. 이하 ‘보험회사 등’이라 한다)가 건강보험심사평가원과 체결한 업무위탁계약에는 보험회사 등으로부터 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 위탁받아 수행하는 지위에 있는 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 의료기관을 제한하거나 선택할 수 있는 법령상 또는 계약상 권한을 부여하는 규정은 없다. 그런데도 건강보험심사평가원의 ‘자동차보험진료수가 청구서·명세서 세부작성요령’(건강보험심사평가원 공고 제2013-85호)은 입원환자에 관하여 타 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 진료의뢰 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 진료실시 의료기관은 자동차보험진료수가를 청구할 수 없도록 정함으로써 자동차보험진료수가 청구권자를 제한하고 있다. 이는 국토교통부장관이 제정한 ‘자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정’(2013. 5. 9. 국토교통부 고시 제2013-224호) 제20조 제8항이 위임한 자동차보험진료수가 청구서·명세서의 ‘세부작성요령’이라는 문언적 의미의 한계를 벗어나는 것일 뿐만 아니라, 상위 법령이나 업무위탁계약에 근거하지 않은 채 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 규정한 것에 불과하므로 진료실시 의료기관이나 보험회사 등에게는 구속력이 없다고 보아야 한다. [2] 교통사고환자를 진료한 의료기관은 보험회사(공제사업자를 포함한다. …
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법령해석 · 1건
민원인 - 환자에 관한 기록의 확인 방식(「의료법」 제21조제3항제9호 등 관련)
이 사안의 경우 의료인등은 사본 교부의 방식으로 환자에 관한 기록의 내용을 확인할 수 있게 해야 하는 것은 아닙니다.
제12조 제2항 근거 · 검증법령해석 상세 →
비조치의견 · 1건
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