도수치료(특수운동치료) 보험급여 지급 거부 관행 개선

회신

출처 · 원문 발췌

불수용

본문

요청 내용

□ (건의배경) 2016년, 객관적 검사결과와 질병상태의 호전 없이 반복적으로 시행되는 도수치료는 치료 목적이 아닌 체형교정의 미용 목적이므로 보험금 지급대상이 아니라고 결정함

- 장애 아동의 경우, 장애로 인해 관절의 강직이 나타날 수 있으며 상태 악화를 방지하기 위해 지속적인 도수치료가 필요함

- 도수치료의 필요성과 효과가 담긴 의료기록지, 의사소견 등을 제출하고, 약관에서 정한 횟수에 맞게 치료를 받고 있음에도 불구하고 ‘제3자(보험사에서 규정, 또는 피보험자와 협의한 병원)’의 서면 의료감정(실사)이 필요하다고 주장함

- 제3자 실사를 거친 후 2016년 결정을 판례로 들어 과잉 도수치료 판정으로 보험비 지급이 중단되는 장애아동의 사례가 많이 발생함

<사례>

1. A군은 생후 7개월 뇌출혈 진단을 받고 고관절이 틀어지고, 척추층만증이 의심될 정도로 좌측 상하지 강직이 심함. 5세 때부터 도수치료를 권고받음

2. 병원 3곳에서 한 달에 8회 정도 도수치료를 받고 있음

3. 2021년 4월 경 실사가 필요하다며 각 병원의 의료기록지, 의사소견 등을 포함한 내용을 보험사에 전달함(이후 몇 번의 실사 요청이 있었으나 지연시킴)

4. 2022년 2월, 제3자 병원에 의료 자문을 받아서 보험비 지급을 결정하겠다고 함

5. 거부하자 현재까지 보험비 지급 중단됨

6. 아이의 상태를 직접, 그리고 오래 보지 않은 상태에서 단순히 새로운 의사의 소견만으로 객관성과 호전성을 논하는 것이 합리적이지 않음

□ (건의사항) 근육 경직도 완화 등 일부 장애인이 재활목적으로 도수치료를 하는 경우, 2016년의 결정 판례 적용을 제외하고 온당하게 치료를 받을 수 있도록 재활 목적 도수치료에 대한 지침 마련

판단 이유

□ 현행 보험업감독업무시행세칙 별표15 실손의료보험 표준약관에서 도수치료 보상기준과 관련하여“증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전 등을 평가한 결과로 판단합니다.”고 규정하고 있으며,

□ 보험수익자와 회사가 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다고 되어 있음을 알려드리니 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 아울러, 환자의 병증 및 치료효과 등은 개별적으로 차이가 있어 우리원에서 일률적으로 장애아동의 도수치료에 대한 지침을 마련하기는 어려움을 양해하여 주시기 바랍니다.

관련 법령

9. 금융소비자보호>금융소비자보호 일반

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기관 원문

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.

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