별지 제1호서식
근거 조문
- 제4조 · 신청서 접수 및 제출자료조문 원문
의 심사를 거쳐 허가범위 초과 사용의 의학적 타당성 등이 있다고 인정되는 경우 심사일로부터 30일 이내에 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)에게 별지 제1호서식의 신청서와 구비서류(이하 "신청서 등"이라 한다)를 제출해야 한다.
조문에서 확인된 별지 서식을 근거 조문과 연결하고, 공식 서식명이 있는 경우 법제처 원문으로 안내합니다.
의 심사를 거쳐 허가범위 초과 사용의 의학적 타당성 등이 있다고 인정되는 경우 심사일로부터 30일 이내에 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)에게 별지 제1호서식의 신청서와 구비서류(이하 "신청서 등"이라 한다)를 제출해야 한다.
되는 효과② 치료재료 허가범위 초과 사용기관은 매년 3월말까지 전년도에 사용한 해당 치료재료의 사용 전ㆍ후 환자 상태, 허가범위 초과 사용 사유 등 사용 내역을 별지 제2호서식에 따라 심사평가원장에게 제출해야 한다.③ 치료재료 허가범위 초과 사용기관은 해당 치료재료를 사용하여 사망 또는 인체에 심각한 부작용이 발생하는 경우, 치료재료의
용기관은 해당 치료재료를 사용하여 사망 또는 인체에 심각한 부작용이 발생하는 경우, 치료재료의 품질불량 등으로 인체에 위해를 끼칠 경우에는 즉시 사용을 중단하고 별지 제3호서식에 따라 심사평가원장에게 보고해야 한다.