NO-ACTION OPINION · 10353 비조치의견

비급여 의료비 증가에 따른 실태조사 및 관리강화를 위한 법령 마련

보험과 · 2016-12-05

회신

출처 · 원문 발췌

일부수용

□ (건의배경) 비급여 의료비*에 대한 관리?감독 부재로 실손의료보험의 손해율**이 심각한 상황

* ‘14년 업계의 실손의료보험 보험금 청구내역 중 비급여 진료비의 비율: 67%～68%

** ‘14년 업계의 실손의료보험 5손해율: 110%～161%

ㅇ 비급여 의료비는 공식적인 수가기준이 없어 병?의원에서 그 가격을 임의로 책정하고 있고, 그 수준의 적정성 점검도 이루어지지 않고 있음

ㅇ 또한 보험금 청구시 입증서류가 서면으로 오감에 따라 누락시 고객의 불편함 가중

□ (건의내용) 비급여 의료비에 대한 실태조사를 통해 비급여항목을 체계적으로 코드화하고, 비급여 의료비에 대한 적절성 평가 권한을 건강보험심사평가원 및 보험사에 부여할 것을 요구

ㅇ 또한, 의료기관이 피보험자 진료 Data를 보험사로 직접 전송할 수 있도록 보험금 청구 프로세스 전산화 및 법적 근거 마련 요청

※ (관련법령 및 규정) 의료법 제21조 등

□ 복지부와 TF를 통해 비급여 의료비 관리체계를 마련할 수 있는 방안을 논의 중에 있습니다.

ㅇ 최근 의료법 개정(제45조의2)에 따라 비급여에 대한 현황조사 근거가 마련되었으며, 실태조사와 함께 비급여 항목의 표준화를 단계적으로 추진해나갈 계획입니다.

□ 다만, 의료기관이 피보험자 진료 Data를 보험사로 직접 전송하는 것은 의료법 제21조에서 엄격히 제한하고 있어 어렵다는 것이 복지부의 입장입니다.

<복지부 의견> 수용불가(의료법 제21조 위반)

ㅇ 의료법 제21조는 엄격히 보호되어야 할 환자의 진료정보가 환자 본인의 동의없이 누출되지 않도록 환자본인 이외의 자에 대한 환자의 진료기록 열람, 내용확인 등을 엄격히 제한하고 있음

ㅇ의료법상 환자 본인이나 환자가 지정한 대리인에 대한 진료기록 열람·사본발급에 대한 법적근거는 존재하나, 의료기관이 직접 제3자에게 진료정보를 제공·활용하는 방식과는 구분되며 이러한 방식의 허용여부에 대한 별도의 법적근거는 없는 상태

-또한, 의료법상 환자 본인이 개인(보험사 직원)을 대리인으로 지정하는 것은 가능하나 법인, 회사를 대리인으로 지정하는 것은 불가능함

* 의료법 시행규칙 별지 제9호의3서식의 ‘수임인’란에 개인(심사담당자)이 아닌 보험회사(**생명)로 기재가 가능한지 여부에 대하여,

- 의료법 시행규칙 제13조의2제2항에서 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본을 제출하도록 규정하고 있음에 따라 별지 제9호의3서식 수임인에는 보험회사 소속 직원으로 신분증 사본을 제출하는 자가 기재되어야 함(의료기관정책과-1366)

→ 따라서 의료기관이 보험회사로 진료기록 등을 직접 전자적 방식으로 제공하는 것은 불가함(별도의 법적 근거 필요)

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.