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장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준 별지 서식

조문에서 확인된 별지 서식을 근거 조문과 연결하고, 공식 서식명이 있는 경우 법제처 원문으로 안내합니다.

19개 서식0개 공식 서식명22개 근거 연결

별지 서식 목록

별지 제1호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제5조 · 장기요양급여비용 청구방법 신청조문 원문
    기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서를 공단에 제출하여야 한다.③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양급여비용 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서를 공단에 제출하여야 한다.
    전산매체 중 한 가지의 방법을 선택하여 장기요양급여비용을 청구하여야 한다.② 장기요양기관이 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 장기요양급여비용 청구 전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서를 공단에 제출하여야 한다.③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양급여비용 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사

별지 제2호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제6조 · 장기요양급여비용 청구서 등의 제출조문 원문
    장기요양기관 또는 의료기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 다음 각 호의 서류를 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출한다.1. 별지 제2호서식, 제21호서식, 제22호서식, 제27호서식, 제31호서식, 제35호서식, 제39호서식의 장기요양급여비용 등 청구서(이하 "청구서"라 한다)2. 별지 제3호서식부

별지 제3호서식

근거 조문 2개

근거 조문

  • 제6조 · 장기요양급여비용 청구서 등의 제출조문 원문
    별지 제2호서식, 제21호서식, 제22호서식, 제27호서식, 제31호서식, 제35호서식, 제39호서식의 장기요양급여비용 등 청구서(이하 "청구서"라 한다)2. 별지 제3호서식부터 제9호서식, 제23호서식, 제28호서식, 제32호서식, 제36호서식, 제40호서식의 장기요양급여비용 등 청구명세서(이하 "청구명세서"라 한다)
  • 제18조 · 특정내용 등 기재조문 원문
    매) 및 민법에 의한 친족관계에 해당하는 경우에는 별지 제5호서식의 "친족여부" 칸에 "Y"로 기재한다.4. 급여유형별 급여비용 및 장기근속 장려금 청구 시 : 별지 제3호서식부터 별지 제7호서식 및 별지 제28호서식의 "특정내용" 칸은 별표1의 "특정내용 구분코드"에 따라 기재한다.5. 계약의사 진찰비용 청구 시 : 별지 제23호서식
    양요원이 수급자의 가족(배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매) 및 민법에 의한 친족관계에 해당하는 경우에는 별지 제3호서식의 "친족여부" 칸에 "Y"로 기재한다.2. 방문목욕 급여비용 청구 시 : 별지 제4호서식의 "가족관계" 칸은 별표 4의 "가족관계 세부내용 코드"에 따라 수급자

별지 제4호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제18조 · 특정내용 등 기재조문 원문
    .2. 방문목욕 급여비용 청구 시 : 별지 제4호서식의 "가족관계" 칸은 별표 4의 "가족관계 세부내용 코드"에 따라 수급자와 요양보호사의 가족관계를 기재하고, 별지 제4호 서식의 "목욕제공방법" 칸은 별표 2의 "방문목욕급여 제공방법 구분코드"에 따라 기재하며, 별지 제4호서식의 "초과사유코드" 칸은 별표 1의 "S303"에 따라 기재
    양요원이 수급자의 가족(배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매) 및 민법에 의한 친족관계에 해당하는 경우에는 별지 제4호서식의 "친족여부" 칸에 "Y"로 기재한다.3. 방문간호 급여비용 청구 시 : 별지 제5호서식의 "세부내용코드" 칸은 별표 3의 "방문간호급여 세부내용구분코드"에 따

별지 제5호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제18조 · 특정내용 등 기재조문 원문
    양요원이 수급자의 가족(배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매) 및 민법에 의한 친족관계에 해당하는 경우에는 별지 제5호서식의 "친족여부" 칸에 "Y"로 기재한다.4. 급여유형별 급여비용 및 장기근속 장려금 청구 시 : 별지 제3호서식부터 별지 제7호서식 및 별지 제28호서식의 "특정
    족 및 배우자의 형제자매) 및 민법에 의한 친족관계에 해당하는 경우에는 별지 제4호서식의 "친족여부" 칸에 "Y"로 기재한다.3. 방문간호 급여비용 청구 시 : 별지 제5호서식의 "세부내용코드" 칸은 별표 3의 "방문간호급여 세부내용구분코드"에 따라 기재하고, 별지 제5호서식의 "가족여부" 칸은 급여를 제공한 장기요양요원과 수급자의 관

별지 제7호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제18조 · 특정내용 등 기재조문 원문
    친족관계에 해당하는 경우에는 별지 제5호서식의 "친족여부" 칸에 "Y"로 기재한다.4. 급여유형별 급여비용 및 장기근속 장려금 청구 시 : 별지 제3호서식부터 별지 제7호서식 및 별지 제28호서식의 "특정내용" 칸은 별표1의 "특정내용 구분코드"에 따라 기재한다.5. 계약의사 진찰비용 청구 시 : 별지 제23호서식의 "진찰사유" 및

별지 제10호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제8조 · 장기요양기관 관리현황 및 종사자 근무현황 통보조문 원문
    장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 별지 제10호서식의 장기요양기관(시설급여, 단기보호, 주ㆍ야간보호) 관리현황 통보서(이하 "기관 현황 통보서"라 한다), 제11호서식의 장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호

별지 제12호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제8조 · 장기요양기관 관리현황 및 종사자 근무현황 통보조문 원문
    황 통보서(이하 "기관 현황 통보서"라 한다), 제11호서식의 장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 관리현황 통보서(이하 "기관 현황 통보서"라 한다)와 별지 제12호서식의 장기요양기관 종사자 근무현황 통보서(이하 "종사자 현황 통보서"라 한다)를 해당 급여제공월의 급여비용 청구 전까지 전자문서교환방식으로 공단에 제출하여야 한다.

별지 제15호서식

근거 조문 2개

근거 조문

  • 제13조 · 접수조문 원문
    공단은 제6조에 따라 청구서 등이 접수된 경우에는 지체 없이 별지 제15호서식, 제30호서식, 제33호서식, 제37호서식, 제41호서식에 따른 접수증을 장기요양기관 또는 의료기관에 발급하여야 한다.
  • 제21조 · 청구서 등의 반려 및 보완청구조문 원문
    청구오류"라 한다)으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있으며 다음 각 호와 같이 처리한다.1. 청구서를 반려한 경우에는 별지 제15호서식, 제30호서식, 제33호서식, 제37호서식, 제41호서식에 따른 반려증을 장기요양기관 또는 의료기관에 발급한다.2. 청구명세서를 반려하는 경우에는 별지 제17호

별지 제16호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제23조 · 심사관련 현지확인 절차 등조문 원문
    규칙 제31조제1항에 따라 공단의 소속직원이 심사를 수행함에 있어 현지를 방문하여 확인하는 경우에는 별지 제16호서식에 의한 장기요양급여비용 현지확인 통보서와 공단 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 제시하여야 한다.

별지 제17호서식

근거 조문 2개

근거 조문

  • 제21조 · 청구서 등의 반려 및 보완청구조문 원문
    제15호서식, 제30호서식, 제33호서식, 제37호서식, 제41호서식에 따른 반려증을 장기요양기관 또는 의료기관에 발급한다.2. 청구명세서를 반려하는 경우에는 별지 제17호서식, 제18호서식, 제24호서식부터 제26호서식, 제29호서식, 제34호서식, 제38호서식, 제42호서식의 장기요양급여비용 심사지급통보서에 반려사유를 기재하여 통보
  • 제26조 · 장기요양급여비용 심사지급결정 내용의 통보조문 원문
    ① 공단은 장기요양급여비용의 심사를 한 경우에는 별지 제17호서식, 제18호서식, 제24호서식부터 제26호서식에 따른 장기요양급여비용 심사ㆍ지급통보서, 별지 제29호서식 장기근속 장려금 심사지급통보서, 별지 제34호서식 요양보

별지 제19호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제26조 · 장기요양급여비용 심사지급결정 내용의 통보조문 원문
    소득세를 원천징수하여 공제한 경우3. 기타 장기요양급여비용의 차감이 있는 경우⑤ 공단은 제25조에 따른 심사내용에 대한 확인 결과 정산사유가 발생한 경우 등에는 별지 제19호서식 및 별지 제20호서식에 따른 정산심사 결정통보서를 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.

별지 제20호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제26조 · 장기요양급여비용 심사지급결정 내용의 통보조문 원문
    공제한 경우3. 기타 장기요양급여비용의 차감이 있는 경우⑤ 공단은 제25조에 따른 심사내용에 대한 확인 결과 정산사유가 발생한 경우 등에는 별지 제19호서식 및 별지 제20호서식에 따른 정산심사 결정통보서를 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.

별지 제23호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제18조 · 특정내용 등 기재조문 원문
    별지 제3호서식부터 별지 제7호서식 및 별지 제28호서식의 "특정내용" 칸은 별표1의 "특정내용 구분코드"에 따라 기재한다.5. 계약의사 진찰비용 청구 시 : 별지 제23호서식의 "진찰사유" 및 "진찰내용" 칸은 별표 5, 별표 6의 "계약의사 진찰사유 구분코드" 및 별표 7, 별표 8의 "계약의사 진찰내용 구분코드"에 따라 기재한다.

별지 제28호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제18조 · 특정내용 등 기재조문 원문
    경우에는 별지 제5호서식의 "친족여부" 칸에 "Y"로 기재한다.4. 급여유형별 급여비용 및 장기근속 장려금 청구 시 : 별지 제3호서식부터 별지 제7호서식 및 별지 제28호서식의 "특정내용" 칸은 별표1의 "특정내용 구분코드"에 따라 기재한다.5. 계약의사 진찰비용 청구 시 : 별지 제23호서식의 "진찰사유" 및 "진찰내용" 칸은 별표

별지 제29호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제26조 · 장기요양급여비용 심사지급결정 내용의 통보조문 원문
    ① 공단은 장기요양급여비용의 심사를 한 경우에는 별지 제17호서식, 제18호서식, 제24호서식부터 제26호서식에 따른 장기요양급여비용 심사ㆍ지급통보서, 별지 제29호서식 장기근속 장려금 심사지급통보서, 별지 제34호서식 요양보호사 보수교육 급여비용 심사지급통보서, 별지 제38호서식 선임 요양보호사 수당 심사지급통보서, 별지 제4

별지 제34호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제26조 · 장기요양급여비용 심사지급결정 내용의 통보조문 원문
    우에는 별지 제17호서식, 제18호서식, 제24호서식부터 제26호서식에 따른 장기요양급여비용 심사ㆍ지급통보서, 별지 제29호서식 장기근속 장려금 심사지급통보서, 별지 제34호서식 요양보호사 보수교육 급여비용 심사지급통보서, 별지 제38호서식 선임 요양보호사 수당 심사지급통보서, 별지 제42호서식 주ㆍ야간보호급여 특장차량 구비 한시적 지원

별지 제38호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제26조 · 장기요양급여비용 심사지급결정 내용의 통보조문 원문
    호서식에 따른 장기요양급여비용 심사ㆍ지급통보서, 별지 제29호서식 장기근속 장려금 심사지급통보서, 별지 제34호서식 요양보호사 보수교육 급여비용 심사지급통보서, 별지 제38호서식 선임 요양보호사 수당 심사지급통보서, 별지 제42호서식 주ㆍ야간보호급여 특장차량 구비 한시적 지원금 심사지급통보서에 다음 각 호의 사항을 기재하여 장기요양기관

별지 제42호서식

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제26조 · 장기요양급여비용 심사지급결정 내용의 통보조문 원문
    29호서식 장기근속 장려금 심사지급통보서, 별지 제34호서식 요양보호사 보수교육 급여비용 심사지급통보서, 별지 제38호서식 선임 요양보호사 수당 심사지급통보서, 별지 제42호서식 주ㆍ야간보호급여 특장차량 구비 한시적 지원금 심사지급통보서에 다음 각 호의 사항을 기재하여 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.1. 청구서에 관한 사항