진료비지급

판결 요지

출처 · 원문 발췌

[1] 국민건강보험공단이 처방전을 발급한 요양기관인 의료기관을 상대로 약국이 지급받은 약제비용에 관하여 한 구 국민건강보험법 제52조 제1항 등에 근거한 부당이득징수처분의 효력(당연무효)

[2] 구 국민건강보험법상 요양기관인 의료기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급한 경우, 그 행위가 보험자인 국민건강보험공단에 대한 관계에서 민법 제750조의 위법행위에 해당하는지 여부(적극)

[3] 구 국민건강보험법상 요양기관인 甲 대학병원 소속 의사들이 요양급여기준을 위반한 원외 처방을 하고 이를 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급한 사안에서, 위 처방전 발급행위로 국민건강보험공단이 입은 손해는 공단이 약국에 지급한 요양급여비용 상당액이라고 한 사례

[4] 구 국민건강보험법상 요양기관인 의료기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 하고 이를 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급함으로써 국민건강보험공단에 대하여 손해를 배상할 책임이 있는 경우, 그 행위의 경위나 동기 등을 참작하여 손해배상액을 제한할 수 있는지 여부(적극) 및 배상의무자가 책임감경사유를 주장하지 않은 경우에도 법원이 직권으로 심리·판단하여야 하는지 여부(적극)

본문

이유·상세 판단

[1] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항 등에 의한 부당이득징수처분의 대상자는 사위 기타 부당한 방법으로 ‘보험급여비용을 받은 요양기관’이므로 처방전을 발급한 요양기관인 의료기관을 상대로 약국이 그 처방전에 따라 약을 조제하고 지급받은 약제비용에 관하여 부당이득징수처분을 하는 것은 법률상 근거가 없을 뿐만 아니라 그 흠이 중대하고 명백하여 당연무효이다.

[2] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제39조 등 관련 법령에서 정한 요양급여기준을 벗어난 원외 처방은 어느 경우이든 요양급여대상에 포함될 수 없으므로 요양기관은 이를 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하여서는 아니 된다. 그럼에도 요양기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하였다면, 그 처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것으로서 가입자 등에 대하여 위법한 행위로 볼 수 없다고 하더라도, 그것은 보험자로 하여금 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대하여 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시키는 행위로서, 국가가 헌법상 국민의 보건에 관한 보호의무를 실현하기 위하여 사회보험 원리에 기초하여 요양급여대상을 법정하고 이에 맞추어 보험재정을 형성한 국민건강보험 체계나 질서에 손상을 가하는 행위이므로 보험자에 대한 관계에서는 민법 제750조의 위법행위에 해당한다.

[3] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것)상 요양기관인 甲 대학병원 소속 의사들이 요양급여기준을 위반한 원외 처방을 하고 이를 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급한 사안에서, 위 처방전 발급행위로 국민건강보험공단이 입은 손해는 약국이 국민건강보험의 가입자 등에게 처방전에 따라 약을 조제·교부한 뒤 건강보험심사평가원에 조제료·약제비 등 관련 요양급여비용의 심사를 청구함에 따라 공단이 약국에 지급한 요양급여비용 상당액이라고 한 사례.

[4] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것)상 요양기관인 의료기관이 요양급여기준을 벗어나 처방을 하고 이를 요양급여대상으로 삼아 원외 처방전을 발급함으로써 국민건강보험공단에 대하여 손해를 배상할 책임이 있는 경우에 그 손해배상의 범위를 정함에 있어서는, 의료기관이 그 행위에 이른 경위나 동기, 국민건강보험공단의 손해 발생에 관여된 객관적인 사정, 의료기관이 그 행위로 취한 이익의 유무 등 제반 사정을 참작하여 손해분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비추어 그 손해배상액을 제한할 수 있고, 배상의무자가 이러한 책임감경사유에 관하여 주장을 하지 아니한 경우에도 소송자료에 의하여 그 사유가 인정되는 경우에는 법원이 이를 직권으로 심리·판단하여야 한다.

관련 법령

[1] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항(현행 제57조 제1항 참조) / [2] 민법 제750조, 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제39조(현행 제41조 참조), 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2007. 7. 25. 보건복지부령 제408호로 개정되기 전의 것) 제5조, 제9조 [별표 2] / [3] 민법 제393조, 제750조, 제763조, 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제39조(현행 제41조 참조), 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2007. 7. 25. 보건복지부령 제408호로 개정되기 전의 것) 제5조, 제9조 [별표 2] / [4] 민법 제393조, 제396조, 제750조, 제763조, 민사소송법 제134조, 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제39조(현행 제41조 참조), 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2007. 7. 25. 보건복지부령 제408호로 개정되기 전의 것) 제5조, 제9조 [별표 2]

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관련 근거

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기관 원문

법적 효력은 발행기관 원문에 있으며 본 페이지는 참고용입니다.

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