국민건강보험법 제57조 (부당이득의 징수)
이 법령의 취지
이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다. <개정 2020.12.29, 2023.5.19>
②공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. <신설 2013.5.22, 2020.12.29, 2023.7.11>
1.「의료법」 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관
2.「약사법」 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국
3.「의료법」 제4조제2항 또는 제33조제8항ㆍ제10항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 의료기관
4.「약사법」 제21조제1항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 약국
5.「약사법」 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국
③사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명(제12조제6항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서를 양도ㆍ대여하여 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다), 요양기관의 거짓 진단이나 거짓 확인(제12조제4항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서로 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하지 아니한 것을 포함한다) 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한 자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22, 2018.12.11, 2020.12.29, 2023.5.19>
④공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013.5.22>
⑤요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다. <개정 2013.5.22>
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4. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 43건
전체 43건 →업무정지처분취소ㆍ요양급여비용환수처분취소
[1] 구 국민건강보험법 제57조 제1항 및 제98조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 의미 [2] 요양기관이 보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분에서 정한 절차와 요건을 준수하지 않고 요양급여를 실시한 후 그에 대한 요양급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지 여부(적극) [3] 의료급여법 제23조 제1항 및 제28조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 의미 [4] 요양기관이 보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분에서 정한 절차와 요건을 준수하지 않고 의료급여를 실시한 후 그에 대한 의료급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 의료급여법 제23조 제1항, 제28조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지 여부(적극) [5] 요양기관이 보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분을 위반하여 지급받은 요양급여 중 부당이득징수대상의 범위
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요양급여비용환수처분취소
[1] 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 부당이득징수가 재량행위인지 여부(적극) [2] 국민건강보험법상 요양급여비용의 공단부담금과 본인일부부담금 모두 구 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거한 부당이득징수처분의 대상인지 여부(적극) [3] 처분의 근거 법령이 행정청에 처분의 요건과 효과 판단에 일정한 재량을 부여했는데도, 행정청이 처분으로 달성하려는 공익과 처분상대방이 입게 되는 불이익을 전혀 비교형량하지 않은 채 처분을 한 경우, 재량권 일탈·남용으로 해당 처분을 취소해야 할 위법사유가 되는지 여부(적극) [4] 행정규칙이 대외적으로 구속력을 가지는지 여부(소극) / 행정규칙에 적합한지에 따라 처분이 적법한지를 판단할 수 있는지 여부(소극) 및 처분의 적법 여부를 판단하는 기준 [5] 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 부당이득징수를 하기 위해 재량권을 행사할 때 고려할 사항 및 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 중 특정 항목에 대한 부분 전액을 재량권을 행사하지 않은 채 징수하거나 이러한 사정을 제대로 고려하지 않고 징수함으로써 비례의 원칙을 위반한 경우, 징수처분이 위법한지 여부(적극)
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부당이득금
국민건강보험공단이 요양급여비용 지급결정을 취소하지 않은 상태에서 요양기관을 상대로 요양급여비용 상당의 부당이득반환을 구할 수 있는지 여부(원칙적 소극) 및 국민건강보험공단이 의료기관 개설자격이 없는 자가 개설한 의료기관이 수령한 요양급여비용이라는 이유로 요양급여비용 지급결정을 직권취소하는 경우, 그 상대방(=요양기관의 개설명의자) / 이러한 법리는 국민건강보험공단이 부당이득을 원인으로 노인장기요양보험법에 따른 의사소견서 발급비용의 반환을 구하는 경우에도 그대로 적용되는지 여부(적극)
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사해행위취소
[1] 의료법인 명의로 개설된 의료기관을 실질적으로 비의료인이 개설·운영하였다고 판단하기 위한 요건 및 이에 해당하는 것으로 인정할 수 있는 경우 / 비의료인이 의료기관 개설자격을 위반하여 의료법인 명의 의료기관을 개설·운영하였는지 판단하는 기준 [2] 의료인이 아닌 甲이 乙 의료법인 명의로 의료기관을 개설·운영함으로써 의료법에 따라 적법하게 개설되지 않은 의료기관에서 요양급여가 행하여졌다는 이유로 국민건강보험공단이 요양급여비용 반환청구권을 피보전채권으로 하여 甲의 배우자인 丙을 상대로 사해행위취소를 구한 사안에서, 甲이 재산출연 없이 설립되어 의료기관의 개설·운영이 불가능한 의료법인을 적법한 의료기관 개설·운영으로 가장하기 위한 수단으로 악용하였다고 보기 어렵고, 의료법인의 재산과 자기 개인의 재산을 혼용하였다거나 의료법인의 재산을 부당하게 유출하였다는 정황도 보이지 않는 등 甲이 의료기관을 개설·운영하였다고 단정할 수 없는데도, 이와 달리 본 원심판단에 법리오해 등의 잘못이 있다고 한 사례
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부당이득금환수고지처분취소
국민건강보험법 제58조는 제3자의 행위로 인하여 보험급여 지급의무가 발생한 경우 보험급여의 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해배상에 의하여 중복전보를 받는 것과 가해자인 제3자가 책임을 면탈하는 것을 막고 보험재정의 확보를 꾀하려는 데 취지가 있다. 위와 같은 국민건강보험법 제58조의 규정 내용과 입법 취지에 비추어 볼 때, 보험급여 수급권자의 제3자에 대한 손해배상채권이 변제, 면제, 포기 등의 사유로 소멸한 경우, 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)은 보험급여 수급권자가 제3자로부터 배상받을 수 있는 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면하게 된다. 나아가 보험급여 수급권자가 보험급여 지급의 원인이 된 제3자의 행위와 관련하여 제3자 등을 상대로 보험급여 항목과 관련된 부분을 포함한 손해배상금의 지급을 구하는 소를 제기하여 손해배상 책임의 유무 및 범위를 정한 판결이 확정된 경우, 제3자 등이 보험급여 수급권자에게 확정판결에서 정한 바에 따라 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였다면 공단은 그 금액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면한다. 따라서 가해자 등 제3자가 보험급여 수급권자에게 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였음에도 수급권자가 보험급여를 받았고 공단이 보험급여와 관련하여 부담금을 지급한 경우, 공단이 지급한 부담금 부분은 이미 공단이 지급의무를 면하였음에도 불구하고 지급한 것이므로, 그 부분은 국민건강보험법 제57조에 의하여 부당이득으로 징수할 수 있다. 이때 징수 범위는 제3자가 보험급여 수급권자에게 지급한 손해배상액을 한도로 하여 실제로 공단이 지급한 부담금 부분이고, 공단이 지급한 부담금 중 가해자의 과실비율에 해당하는 부분으로 제한되는 것으로 볼 수는 없다.
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요양급여비용환수처분취소
국민건강보험공단이 甲이 개설·운영하는 乙 요양병원에 대한 현지조사 결과 ‘乙 요양병원이 환자들에게 자율배식 형태(뷔페식)로 식사를 제공한 것은 의사의 처방에 따라 식사를 제공한 것으로 볼 수 없음에도 그에 관한 식대를 요양급여비용으로 산정하여 부당하게 청구하였다.’는 이유로 甲에게 요양급여비용 환수결정을 한 사안이다. 국민건강보험공단은 입원환자에 대한 식사가 자율배식 형태(뷔페식)로 이루어지면 영양소 섭취가 불균형적으로 이루어질 가능성이 매우 높으므로 의사 처방에 따라 식사가 제공된 경우에 해당하지 않는다는 취지로 주장할 뿐, 의사인 甲이 입원환자들에 대하여 식사에 관한 처방을 하지 않았다거나 자율배식 형태(뷔페식)로 식사를 제공하는 경우에는 위 처방에 따른 것이라고 볼 수 없다는 점 등에 관하여는 아무런 주장·증명을 하고 있지 않은 점, 甲은 입원환자들 중 거동제한이 필요한 환자, 감염 차단이 필요한 환자, 보행이 어렵거나 부작용이 있는 환자들의 경우에는 병실 내에서, 나머지 환자들에게는 식당에서 식사를 하도록 하고, 치료식과 일반식을 구분하여 처방하였는데, 국민건강보험공단의 주장과 같이 자율배식 형태(뷔페식)로 입원환자에게 식사가 제공될 경우 영양소 섭취가 불균형적으로 이루어질 가능성이 있더라도, 이를 이유로 ‘의사의 처방에 따라 입원환자에게 식사를 제공한 경우’가 아니라고 보기는 어려운 점, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제6호 (다)목, 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보험급여)(2017. 9. 26. …
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법령해석 · 9건
전체 9건 →민원인 - 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지되는지 등(「
가. 질의 가에 대해수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우에는 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지됩니다.나. 질의 나에 대해이 사안의 경우, 그 수면무호흡증 환자가 「국민건강보험법」 제57조제1항에 따라 부당이득 징수금을 납부해야 합니다.
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민원인 - 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지되는지 등(「
가. 질의 가에 대해수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우에는 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지됩니다.나. 질의 나에 대해이 사안의 경우, 그 수면무호흡증 환자가 「국민건강보험법」 제57조제1항에 따라 부당이득 징수금을 납부해야 합니다.
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민원인 - 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지되는지 등(「
가. 질의 가에 대해수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우에는 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지됩니다.나. 질의 나에 대해이 사안의 경우, 그 수면무호흡증 환자가 「국민건강보험법」 제57조제1항에 따라 부당이득 징수금을 납부해야 합니다.
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민원인 - 수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지되는지 등(「
가. 질의 가에 대해수면무호흡증 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 대여받은 양압기를 휴대한 채 국외에 체류하며 해당 기기를 사용한 경우에는 「국민건강보험법」 제54조제2호에 따라 국외 체류기간 동안의 보험급여가 정지됩니다.나. 질의 나에 대해이 사안의 경우, 그 수면무호흡증 환자가 「국민건강보험법」 제57조제1항에 따라 부당이득 징수금을 납부해야 합니다.
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부산광역시 부산진구 - 「건강검진기본법」 제16조제1항제3호에 따른 ‘검진기관으로 지정받은 사항’의 범위(「건강검진기본법」 제16조제1항제3호 등 관련)
이 사안의 경우 「건강검진기본법」 제16조제1항제3호의 “지정받은 사항을 위반하여 업무를 행한 때”에 해당하지 않습니다.
「국민건강보험법」 제57조 인용 · 검증법령해석 상세 →
민원인 - 「국민건강보험법」 제6조제2항에 따른 직장가입자에 해당하지 않는 사람이 직장가입자 자격취득 신고를 하여 보험급여를 받은 경우가 같은 법 제57조제1항에 따른 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를
이 사안의 경우, 「국민건강보험법」 제57조제1항에 따른 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은” 경우에 해당하지 않습니다.
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헌재 결정 · 5건
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