자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 별지 서식

제2호 및 제2-1호 서식)2. 자동차보험진료수가명세서(의과입원)(C002, 별지 제3호 및 제3-1호 서식)3. 자동차보험진료수가명세서(의과외래)(C003, 별지 제4호 서식)4. 자동차보험진료수가명세서(치과입원)(C004, 별지 제5호 서식)5. 자동차보험진료수가명세서(치과외래)(C005, 별지 제6호 서식)6. 자동차보험진료수가명

C002, 별지 제3호 및 제3-1호 서식)3. 자동차보험진료수가명세서(의과외래)(C003, 별지 제4호 서식)4. 자동차보험진료수가명세서(치과입원)(C004, 별지 제5호 서식)5. 자동차보험진료수가명세서(치과외래)(C005, 별지 제6호 서식)6. 자동차보험진료수가명세서(한방입원)(C006, 별지 제7호 서식)7. 자동차보험진료수가명

서(의과외래)(C003, 별지 제4호 서식)4. 자동차보험진료수가명세서(치과입원)(C004, 별지 제5호 서식)5. 자동차보험진료수가명세서(치과외래)(C005, 별지 제6호 서식)6. 자동차보험진료수가명세서(한방입원)(C006, 별지 제7호 서식)7. 자동차보험진료수가명세서(한방외래)(C007, 별지 제8호 서식)8. 교통사고환자에 대한

서(치과입원)(C004, 별지 제5호 서식)5. 자동차보험진료수가명세서(치과외래)(C005, 별지 제6호 서식)6. 자동차보험진료수가명세서(한방입원)(C006, 별지 제7호 서식)7. 자동차보험진료수가명세서(한방외래)(C007, 별지 제8호 서식)8. 교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서(별지 제9호 서식)9. 치료재료 구입목록표(별지

서(치과외래)(C005, 별지 제6호 서식)6. 자동차보험진료수가명세서(한방입원)(C006, 별지 제7호 서식)7. 자동차보험진료수가명세서(한방외래)(C007, 별지 제8호 서식)8. 교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서(별지 제9호 서식)9. 치료재료 구입목록표(별지 제10호 서식)10. 비급여약제 구입목록표(별지 제11호 서식)11.

수가명세서(한방입원)(C006, 별지 제7호 서식)7. 자동차보험진료수가명세서(한방외래)(C007, 별지 제8호 서식)8. 교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서(별지 제9호 서식)9. 치료재료 구입목록표(별지 제10호 서식)10. 비급여약제 구입목록표(별지 제11호 서식)11. 조제(제제)약 목록표(별지 제12호 서식)12. 비용산정 목

① 보험회사등이 부여한 사고접수번호를 명세서에 기재한다.② 법 제12조제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 통보받은 별지 제9호 서식의 지급보증번호를 명세서에 기재한다.

서식)7. 자동차보험진료수가명세서(한방외래)(C007, 별지 제8호 서식)8. 교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서(별지 제9호 서식)9. 치료재료 구입목록표(별지 제10호 서식)10. 비급여약제 구입목록표(별지 제11호 서식)11. 조제(제제)약 목록표(별지 제12호 서식)12. 비용산정 목록표(별지 제13호 서식)13. 자동차보험진료

007, 별지 제8호 서식)8. 교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서(별지 제9호 서식)9. 치료재료 구입목록표(별지 제10호 서식)10. 비급여약제 구입목록표(별지 제11호 서식)11. 조제(제제)약 목록표(별지 제12호 서식)12. 비용산정 목록표(별지 제13호 서식)13. 자동차보험진료수가 청구서ㆍ명세서 접수증(별지 제14호 서식)1

한 진료비 지급보증서(별지 제9호 서식)9. 치료재료 구입목록표(별지 제10호 서식)10. 비급여약제 구입목록표(별지 제11호 서식)11. 조제(제제)약 목록표(별지 제12호 서식)12. 비용산정 목록표(별지 제13호 서식)13. 자동차보험진료수가 청구서ㆍ명세서 접수증(별지 제14호 서식)14. 진료수가 현지확인 통보서(별지 제15호 서식

치료재료 구입목록표(별지 제10호 서식)10. 비급여약제 구입목록표(별지 제11호 서식)11. 조제(제제)약 목록표(별지 제12호 서식)12. 비용산정 목록표(별지 제13호 서식)13. 자동차보험진료수가 청구서ㆍ명세서 접수증(별지 제14호 서식)14. 진료수가 현지확인 통보서(별지 제15호 서식)15. 진료수가심사결과 통보서(별지 제16

표(별지 제11호 서식)11. 조제(제제)약 목록표(별지 제12호 서식)12. 비용산정 목록표(별지 제13호 서식)13. 자동차보험진료수가 청구서ㆍ명세서 접수증(별지 제14호 서식)14. 진료수가 현지확인 통보서(별지 제15호 서식)15. 진료수가심사결과 통보서(별지 제16호 서식)16. 이의제기서(별지 제17호 서식)17. 이의제기결과

① 의료기관이 제7조제1항에 따라 진료수가를 청구한 경우 심사평가원은 별지 제14호 서식에 따른 자동차보험진료수가 청구서ㆍ명세서 접수증을 발급하여야 한다.② 심사평가원은 제7조제1항에 따른 청구 내역을 보험회사등에 통보하여야 하며, 보험회사등은 청구

별지 제12호 서식)12. 비용산정 목록표(별지 제13호 서식)13. 자동차보험진료수가 청구서ㆍ명세서 접수증(별지 제14호 서식)14. 진료수가 현지확인 통보서(별지 제15호 서식)15. 진료수가심사결과 통보서(별지 제16호 서식)16. 이의제기서(별지 제17호 서식)17. 이의제기결과 통보서(별지 제18호 서식)18. 교통사고환자 진료비

① 심사평가원장은 규칙 제6조의3제2항에 따라 심사평가원의 소속직원이 현지를 방문하는 경우에는 별지 제15호 서식에 따른 진료수가 현지확인 통보서와 심사평가원의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 의료기관의 장에게 제시하여야 한다.② 심사평가원장은 진료수가 내역의 현지확인

13호 서식)13. 자동차보험진료수가 청구서ㆍ명세서 접수증(별지 제14호 서식)14. 진료수가 현지확인 통보서(별지 제15호 서식)15. 진료수가심사결과 통보서(별지 제16호 서식)16. 이의제기서(별지 제17호 서식)17. 이의제기결과 통보서(별지 제18호 서식)18. 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서(별지 제19호 서식)② 심의회

① 심사평가원은 진료수가를 심사한 경우에는 별지 제16호 서식에 따른 진료수가심사결과통보서(이하 "심사결과통보서"라 한다)에 다음 각 호의 사항을 기재하여 의료기관 및 보험회사등에 통보하여야 한다.1. 심사청구서에 관한 사

청구서ㆍ명세서 접수증(별지 제14호 서식)14. 진료수가 현지확인 통보서(별지 제15호 서식)15. 진료수가심사결과 통보서(별지 제16호 서식)16. 이의제기서(별지 제17호 서식)17. 이의제기결과 통보서(별지 제18호 서식)18. 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서(별지 제19호 서식)② 심의회 심사청구와 관련하여 사용할 수 있는 서

2항에 따른 심사결과 또는 법 제12조의3제1항 전단에 따른 확인ㆍ조정결과에 이의가 있을 때에는 규칙 제6조의5에 따라 심사결과를 통보받은 날부터 90일 이내에 별지 제17호 서식에 따라 이의제기를 하여야 한다.② <삭제>③ 심사평가원은 제1항에 따른 이의제기를 받은 때에는 규칙 제6조의5제2항에 따라 이의제기를 받은 날로부터 60일 이내

진료수가 현지확인 통보서(별지 제15호 서식)15. 진료수가심사결과 통보서(별지 제16호 서식)16. 이의제기서(별지 제17호 서식)17. 이의제기결과 통보서(별지 제18호 서식)18. 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서(별지 제19호 서식)② 심의회 심사청구와 관련하여 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.1. 심사청구서(별지

따라 이의제기를 하여야 한다.② <삭제>③ 심사평가원은 제1항에 따른 이의제기를 받은 때에는 규칙 제6조의5제2항에 따라 이의제기를 받은 날로부터 60일 이내에 별지 제18호 서식에 따른 문서로 의료기관 및 보험회사등에게 이의제기에 대한 결과를 통보하여야 한다.

터 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 경우에 한하여 제1항의 명세서에 교통사고환자가 납부한 진료비의 세부내역을 기재하여 심사평가원에 청구할 것을 별지 제19호 서식에 따라 요청할 수 있다.③ 의료기관은 제2항에 따라 보험회사등으로부터 청구요청을 받은 경우 통보받은 날로부터 30일 이내에 심사평가원에 진료수가를 청구하여야 한

결과 통보서(별지 제16호 서식)16. 이의제기서(별지 제17호 서식)17. 이의제기결과 통보서(별지 제18호 서식)18. 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서(별지 제19호 서식)② 심의회 심사청구와 관련하여 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.1. 심사청구서(별지 제20호 서식)2. 접수증(별지 제21호 서식)3. 심사청구접수내

서식)18. 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서(별지 제19호 서식)② 심의회 심사청구와 관련하여 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.1. 심사청구서(별지 제20호 서식)2. 접수증(별지 제21호 서식)3. 심사청구접수내역통보서(별지 제22호 서식)4. 답변서(별지 제23호 서식)5. 심사의견서(별지 제24호 서식)

① 제28조제3항에 따른 이의제기 결과가 자동차보험진료수가기준을 부당하게 적용한 것으로 판단되면 심사청구인은 별지 제20호 서식의 심사청구서를 심의회에 제출하여야 한다. 이 경우 심사청구서는 우편, 직접 방문 또는 온라인접수시스템을 이용하여 제출한다.② 심사청구인은 제1항의 심사청구서에

에 대한 심사요청서(별지 제19호 서식)② 심의회 심사청구와 관련하여 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.1. 심사청구서(별지 제20호 서식)2. 접수증(별지 제21호 서식)3. 심사청구접수내역통보서(별지 제22호 서식)4. 답변서(별지 제23호 서식)5. 심사의견서(별지 제24호 서식)

청구인이 동 기간을 도과하여 심사청구서를 제출하거나 수정ㆍ보완 자료를 제출하지 않은 경우 심의회는 접수를 거부할 수 있다.② 심의회가 심사청구서를 접수한 때에는 별지 제21호 서식의 접수증을 심사청구서에 기재된 심사청구인의 전자우편 주소로 송부하여야 한다.③ 심사청구인은 제2항의 접수여부를 확인하여야 하며, 심의회에 접수된 심사청구서의 심

회 심사청구와 관련하여 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.1. 심사청구서(별지 제20호 서식)2. 접수증(별지 제21호 서식)3. 심사청구접수내역통보서(별지 제22호 서식)4. 답변서(별지 제23호 서식)5. 심사의견서(별지 제24호 서식)

① 심의회는 제32조제2항에 따라 심사청구를 접수한 때에는 심사피청구인에게 심사청구서 사본으로 그 사실을 통보하고, 심사평가원에게는 별지 제22호 서식으로 그 사실을 통보한다.② 심사피청구인은 제1항의 통보를 받은 날부터 30일 이내에 별지 제23호 서식에 따라 작성한 답변서와 이와 관련된 증빙자료를 심의회에

있는 서식은 다음 각 호와 같다.1. 심사청구서(별지 제20호 서식)2. 접수증(별지 제21호 서식)3. 심사청구접수내역통보서(별지 제22호 서식)4. 답변서(별지 제23호 서식)5. 심사의견서(별지 제24호 서식)

심사청구서 사본으로 그 사실을 통보하고, 심사평가원에게는 별지 제22호 서식으로 그 사실을 통보한다.② 심사피청구인은 제1항의 통보를 받은 날부터 30일 이내에 별지 제23호 서식에 따라 작성한 답변서와 이와 관련된 증빙자료를 심의회에 제출하여야 한다. 다만, 답변서를 제출하지 아니한 경우에는 심사평가원의 이의제기 결과와 동일한 것으로 본

. 심사청구서(별지 제20호 서식)2. 접수증(별지 제21호 서식)3. 심사청구접수내역통보서(별지 제22호 서식)4. 답변서(별지 제23호 서식)5. 심사의견서(별지 제24호 서식)

여야 한다. 다만, 답변서를 제출하지 아니한 경우에는 심사평가원의 이의제기 결과와 동일한 것으로 본다.③ 심사평가원은 제1항의 통보를 받은 날부터 30일 이내에 별지 제24호 서식에 따라 작성한 해당사건의 심사의견을 심의회에 제출하여야 한다.