자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제12조 (서면청구 서식)
이 고시는「자동차손해배상보장법」제12조의2, 제19조, 같은 법 시행령 제11조의2, 제16조의2, 같은 법 시행규칙 제6조의6에 따라 건강보험심사평가원에 위탁된 자동차보험진료수가의 청구ㆍ심사ㆍ지급 및 이의제기 등에 관한 절차와 방법, 서식과 작성요령 및 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구의 대상 및 절차를 규정함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
이 규정이 따르는 상위 법령
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이 법령의 자료
2. 관련 별표·서식
※ 청구서 및 명세서 작성시 유의사항 1. 청구서 및 명세서는 반드시 제12조(서면서식)에서 정한 양식과 규격을 사용하여 작성한다. 2. 청구서 및 명세서의 각 항목은 정해진 작성요령에 따라 명확히 기재한다. 3. "의료기관기호"는 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조에 따라 요양기관 현황 신고를 함에 있어…
[별지 제10호 서식] [자동차보험] 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 | 치료재료 구입목록표 의 료…
[별지 제11호 서식] [자동차보험] 비급여약제 구입목록표 | 비급여약제 구입목록표 | 비급여약제 구입목록표 | 비급여약제 구입목록표 | 비급여약제 구입목록표 | 비급여약제 구입목록표 | 비급여약제 구입목록표 | 비급여약제 구입목록표 | 비급여약제 구입목록표 | 비급여약제 구입목록표 | 비급여약제 구입목록표 의 료 기…
[별지 제12호 서식] [자동차보험] 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 | 조제․제제약 목록표 |…
[별지 제13호 서식] [자동차보험] 비용산정 목록표 | 비용산정 목록표 | 비용산정 목록표 | 비용산정 목록표 | 비용산정 목록표 | 비용산정 목록표 | 비용산정 목록표 | 비용산정 목록표 의 료 기 관 | 기 호 | 기 호 | | | 작성자 | (인) | (인) 의 료 기 관 | 명 칭 | 명 칭 | | | 작성자…
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제14호서식] <개정 2026. 4. 1.> 자동차보험진료수가 청구서․명세서 접수증 | 자동차보험진료수가 청구서․명세서 접수증 | 자동차보험진료수가 청구서․명세서 접수증 | 자동차보험진료수가 청구서․명세서 접수증 | 자동차보험진료수가 청구서․명세서 접수증 |…
[별지 제15호 서식] [자동차보험] 진료수가 현지확인 통보서 의료기관 명 칭 : 기 호 : 대표자 : 소재지 : 자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의3에 따라 자동차보험 진료수가에 대한 현지확인을 아래와 같이 실시하고자 합니다. 가. 기 간 : 나. 내 용 : 다. 방문자 성명 : 20 . . . 건강보험심사평가원장…
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제16호 서식] 진 료 수 가 심 사 결 과 통 보 서 | | | | | | 접수번호 : | 접수번호 : | 접수번호 : | | | | | | | | 묶음번호 : | 묶음번호 : | 묶음번호 : | 묶음번호 : | 묶음번호 : | 묶음번호 : | 묶음번호 : |…
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제17호서식] <개정 2024. 12. 23.> [자동차보험] 이의제기서([ ]의료기관 [ ]보험회사등) | 이의제기서([ ]의료기관 [ ]보험회사등) | 이의제기서([ ]의료기관 [ ]보험회사등) | 이의제기서([ ]의료기관 [ ]보험회사등) | 이의제기서([…
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제18호 서식] [자동차보험] 이의제기결과통보서([ ]의료기관 [ ]보험회사등) | 이의제기결과통보서([ ]의료기관 [ ]보험회사등) | 이의제기결과통보서([ ]의료기관 [ ]보험회사등) | 이의제기결과통보서([ ]의료기관 [ ]보험회사등) | 이의제기결과통보서([…
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제19호 서식] <개정 2014. 9. 1.> 지급보증번호 : 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서 수 신 : ○○병(의)원장 귀하 제 목 : 교통사고환자 진료비에 대한 심사요청서 1. 귀 의료기관의 발전을 기원합니다. 2. 귀 의료기관에 진료한 다음 교통사고환자는…
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제2호 서식] 서식번호 | 서식번호 | 서식번호 | C | 0 | 0 | 1 | ( 년 월분) 자동차보험진료수가청구서 | ( 년 월분) 자동차보험진료수가청구서 | ( 년 월분) 자동차보험진료수가청구서 | ( 년 월분) 자동차보험진료수가청구서 | ( 년 월분)…
심사청구서 ([ ]의료기관, [ ]보험회사등) | 심사청구서 ([ ]의료기관, [ ]보험회사등) | 심사청구서 ([ ]의료기관, [ ]보험회사등) | 심사청구서 ([ ]의료기관, [ ]보험회사등) | 심사청구서 ([ ]의료기관, [ ]보험회사등) | 심사청구서 ([ ]의료기관, [ ]보험회사등) | 심사청구서 ([…
심 사 청 구 접 수 증 | 심 사 청 구 접 수 증 | 심 사 청 구 접 수 증 | 심 사 청 구 접 수 증 심사청구접수번호 | | | 심사청구인명 | | 기호 /코드 | 심사피청구인명 | | 기호/코드 | 환자성명 | | 생년월일 | 사고번호 | | 심사청구액 | 심사담당자 | | 연락처 | 자동차보험진료수가…
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답 변 서 | 답 변 서 | 답 변 서 | 답 변 서 | 답 변 서 ①심사청구접수번호 | ①심사청구접수번호 | | ②연 번 | ③환 자 성 명 | ③환 자 성 명 | | ④진료비청구기간 | ⑤심사청구인명 | ⑤심사청구인명 | | ⑥심사피청구인명 | ⑦코드 | ⑧분류 및 약품명 | ⑨심사청구사유에 대한 답변 |…
심사의견서 | 심사의견서 | 심사의견서 | 심사의견서 | 심사의견서 | 심사의견서 | 심사의견서 번호 | 심사청구 접수 정보 | 심사청구 접수 정보 | 환자성명 | 명세서접수번호 | 명세서 일련번호 | 심사의견 번호 | 접수번호 | 연번 | 환자성명 | 명세서접수번호 | 명세서 일련번호 | 심사의견 1 | | | | |…
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제3호서식] <개정 2024. 12. 23.> | ■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제3호서식] <개정 2024. 12. 23.> | ■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제3호서식] <개정 2024. 12. 23.> | ■…
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제4호서식] <개정 2024. 12. 23.> | ■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제4호서식] <개정 2024. 12. 23.> | ■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제4호서식] <개정 2024. 12. 23.> | ■…
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제5호서식] <개정 2024. 12. 23.> | ■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제5호서식] <개정 2024. 12. 23.> | ■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 [별지 제5호서식] <개정 2024. 12. 23.> | ■…
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