국립부곡병원 의무기록관리규정 제4조 (작성요령)

의무기록은 입원과 재원기간(병원 체류기간) 및 진단의 타당성을 입증하고 환자의 경과 및 결과를 확인할 수 있는 내용이 있어야 하며, 다음 각호에 따라 작성한다.1. 의무기록은 「의료법」 제2조의 의료인이 각각 진료기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.2. 의무기록은 한글로 작성함을 원칙으로 하되, 질환명, 검사명, 약제명 등 전문적인 의학용어는 외국어로 기재할 수 있다.3. 의무기록의 모든 기록과 검사결과지는 전자의무기록으로 작성하여 광파일로 저장ㆍ보존한다. 다만, 타 진료기관의 진료기록이나 그 밖의 수기로 작성되는 진료에 관한 기록은 전자파일로 변환하여 광파일로 저장ㆍ보존한다.4. 질병분류는 세계보건기구(WHO)에서 출판한 국제질병분류(ICD) 및 통계청에서 발행한 한국표준질병사인분류 최신판에 따른다.5. 퇴원요약지는 퇴원과 동시에 작성 완료하여야 하며 통일된 서식으로 작성한다.6. 퇴원환자 의무기록은 퇴원절차 전까지 완성되어야 한다. 다만 의료인의 부재 등으로 미비된 의무기록은 퇴원 후 24시간 이내로 보완하여 작성하여야 한다.7. 그 밖의 사항은 위원회의 결정에 따른다.