위탁병원의 국가부담 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준 제7조 (비용의 심사)
이 법령의 취지
이 기준은 「한국보훈복지의료공단법 시행령」 제17조의2와「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제9조부터 제10조, 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙」 제2조에 따라 위탁병원에서 국가가 부담하는 진료비용의 계산방법 등 산정에 관한 사항 및 진료비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 업무처리 기준을 정함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①심사평가원은 제6조에 따라 비용의 심사 청구를 받은 때에는 그 심사청구 내용이 다음 각 호의 기준에 적합한지를 심사하여야 한다.1. 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준과 같은 법 제45조에 따른 요양급여비용의 내역2. 「의료급여법」제7조제2항 및 제3항에 따른 의료급여의 기준 및 의료수가 기준3. 위탁병원 진료비 및 약국 약제비 지급과 관련하여 국가보훈부장관이 별도로 정하는 기준4. 보건복지부장관이 정한 행정해석5. 심사평가원의 원장이 「국민건강보험법」 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 심사기준 등
②심사평가원은 제1항에 따른 심사결과를 「한국보훈복지의료공단법」제2조에 따른 한국보훈복지의료공단(이하 "보훈공단"이라 한다) 및 해당되는 위탁병원 또는 약국에 각각 송부하여야 한다.
③심사평가원은 제6조에 따라 위탁병원 또는 약국이 제출한 자료만으로 비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 진료기록부 등 비용심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.
④심사평가원의 원장은 제6조제1항에 따라 청구된 비용에 대한 사실 여부를 확인할 필요가 있다고 인정되는 때에는 소속 직원으로 하여금 해당 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다.
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