요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조 (요양급여비용의 심사)
이 법령의 자료
이 법령의 취지
이 기준은 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 시행규칙 제20조제1항 및 제4항에 따른 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용 심사ㆍ지급에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
1. 조문 원문
①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역을 요양기관, 질병명, 진료분야, 청구항목 단위 등으로 분석하고 적정한 심사방법을 정하여 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.
②심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다.1. 「의료법」, 「의료기사 등에 관한 법률」, 「응급의료에 관한 법률」, 「보건의료기본법」, 「약사법」, 「마약류 관리에 관한 법률」 등 보건의료관계법규2. 법 제41조제3항에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "기준규칙"이라 한다) 및 기준규칙에 따라 보건복지부장관이 고시한 사항(단, 심사평가원장이 공고하는 ‘중증질환자에 대한 처방투여 약제에 관한 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 포함한다.)3. 법 제45조 및 제46조에 따른 요양급여비용의 산정내역4. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침
③심사평가원장은 요양급여비용의 심사를 함에 있어 의학적 타당성을 전문적으로 판단하기 위하여 별도의 전문심사위원회를 설치ㆍ운영할 수 있다.
④심사평가원장은 제2항에 따른 심사기준을 심사에 적용함에 있어 불분명한 사항이 있는 경우 심사지침을 공고하여 운영할 수 있다.이 경우, 보건복지부장관에게 이를 요청하거나, 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회 또는 제3항에 따른 전문심사위원회의 심의를 거쳐 공고하고, 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용하여야 한다.
⑤심사평가원장은 제4항에 따른 심사지침을 심사에 적용함에 있어 전문분야별로 널리 인정되는 교과서나 임상진료지침 등을 함께 활용할 수 있다. 이 경우, 제4항의 절차를 거쳐 그 목록을 구체적으로 공고하여야 한다.
2. 연결 자산
이 조문과 연결된 판례·해석·비조치의견·제재 자료가 아직 확인되지 않았습니다.
3. 위계·연결 법령
상위 위임 법령
이 법령이 위임의 근거로 삼는 상위 법령입니다. 이 조문의 구체적 내용은 아래 상위 법령에서 위임받아 정해집니다.
이 법의 다른 조문 전체 목차 · 16개 펼치기
자주 묻는 질문
요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조는 언제 시행된 조문입니까?
이 조문은 2024-01-01 시행된 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준에 따른 현행 조문입니다.
요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 앞뒤 조문 이어 보기
이 법 전체 목차 16개 보기법제처 원문 대조
법적 효력은 law.go.kr 공식 원문에 있으며 본 페이지는 참고 정보입니다.
법적 효력은 law.go.kr 공식 원문에 있으며 본 페이지는 참고 정보입니다.