의료급여수가의 기준 및 일반기준 제19조의2 (서면 서식)

공식 조문
시행 · 2026-07-01공포 · 2026-06-29고시소관 · 보건복지부
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공식 조문 첫 내용

의료급여기관이 서면으로 의료급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.

임의로 해석하지 않고 공식 원문의 첫 단위를 그대로 표시합니다.

1. 공식 조문 원문

제19조의2(서면 서식) 의료급여기관이 서면으로 의료급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식은 다음 각 호와 같다.

1.의료급여비용심사청구서(GI01, 별지 제3호서식 및 제3호의2서식)
2.의료급여비용명세서(의과입원)(GI02, 별지 제4호서식 및 제4호의2서식)
3.의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호서식)
4.의료급여비용명세서(치과입원)(GI04, 별지 제6호서식)
5.의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호서식)
6.의료급여비용명세서(조산원입원)(GI06, 별지 제8호서식)
7.의료급여비용명세서(보건기관입원)(GI07, 별지 제9호서식)
8.의료급여비용명세서(보건기관외래, 처방전 미발행 및 발행) (GI08, 별지 제10호서식 및 제10호의2서식)
9.<2009 .1.1일자로 삭제>
10.<2009 .1.1일자로 삭제>
11.<2009 .1.1일자로 삭제>
12.의료급여비용명세서(한방입원)(GI012, 별지 제14호서식)
13.의료급여비용명세서(한방외래 일자별) (GI013, 별지 제15호서식)
14.의료급여비용명세서(약국직접조제)(GI20, 별지 제16호서식)
15.의료급여비용명세서(약국처방조제)(GI21, 별지 제17호서식)

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