의료급여법 시행규칙 별지 서식

"이라 한다)에 통보하는 서식은 다음 각 호의 구분에 따른다. <개정 2005.6.29, 2013.12.13> 1. 영 제6조의3제1호의 사유가 발생한 경우: 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서 2. 영 제6조의3제2호 또는 제4호의 사유가 발생한 경우: 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서 3. 영 제6조의3제3호의 사유가

득통보서 2. 영 제6조의3제2호 또는 제4호의 사유가 발생한 경우: 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서 3. 영 제6조의3제3호의 사유가 발생한 경우: 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서, 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서 및 별지 제9호서식의 의료급여증기재사항변경통보서

.13> 1. 영 제6조의3제1호의 사유가 발생한 경우: 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서 2. 영 제6조의3제2호 또는 제4호의 사유가 발생한 경우: 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서 3. 영 제6조의3제3호의 사유가 발생한 경우: 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서, 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서 및 별

영 제6조의3제2호 또는 제4호의 사유가 발생한 경우: 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서

항에 따른 의료급여 신청을 받은 의료급여기관은 진찰 결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우에는 진료담당의사의 진료의견을 기재한 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를 수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여야 한다. 이 경우 진료를 의뢰할 수 있는 다른 의료급여기관의 범위는 다음 각 호의 구분에 따른다. <개정

에는 예약접수일을 의료급여의뢰서 제출일로 본다. <개정 2012.6.29> ⑤ 제3항에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가 호전되는 때에는 별지 제4호서식의 의료급여회송서를 수급권자에게 발급하여 의료급여를 의뢰한 의료급여기관이나 다음 각 호의 구분에 따른 적절한 다른 의료급여기관으로 수급권자를 회송할 수 있다. <

제3항에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가 호전되는 때에는 별지 제4호서식의 의료급여회송서를 수급권자에게 발급하여 의료급여를 의뢰한 의료급여기관이나 다음 각 호의 구분에 따른 적절한 다른 의료급여기관으로 수급권자를 회송할 수 있다. <

1조의2제1항에 따라 5년간 보존하여야 하는 서류는 다음 각 호와 같다. <개정 2006.4.13> 1. 제7조제1항의 규정에 의한 의료급여비용계산서부본 또는 별지 제5호서식의 본인부담금수납대장 2. 제20조의 규정에 의한 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서 3. 약제 및 치료재료 그밖에 의료급여 구성요소의 구입에 관한 서

제7조제1항의 규정에 의한 의료급여비용계산서부본 또는 별지 제5호서식의 본인부담금수납대장

(이하 "정보통신망"이라 한다)을 통하여 해당 서류를 제출할 수 있다. <신설 2023.9.27> ② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따른 신청을 받으면 지체 없이 별지 제6호서식의 의료급여증을 신청인에게 발급해야 한다. 다만, 부득이한 사유로 의료급여증을 발급할 수 없는 경우에는 별지 제7호서식의 의료급여증명서를 발급하여 의료급여증이 발

<개정 2023.9.27> ④ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제16조에 따라 의료급여의 내용이 변경된 수급권자에 대해서는 제2항 본문에도 불구하고 수급권자의 신청 없이 별지 제6호서식의 의료급여증을 발급할 수 있다. <개정 2023.9.27> ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 의료급여증 발급에 관한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

은 제1항에 따른 신청을 받으면 지체 없이 별지 제6호서식의 의료급여증을 신청인에게 발급해야 한다. 다만, 부득이한 사유로 의료급여증을 발급할 수 없는 경우에는 별지 제7호서식의 의료급여증명서를 발급하여 의료급여증이 발급될 때까지 사용하게 해야 한다. <개정 2023.9.27>

은 제1항에 따른 신청을 받으면 지체 없이 별지 제6호서식의 의료급여증을 신청인에게 발급해야 한다. 다만, 부득이한 사유로 의료급여증을 발급할 수 없는 경우에는 별지 제7호서식의 의료급여증명서를 발급하여 의료급여증이 발급될 때까지 사용하게 해야 한다. <개정 2023.9.27> ③ 제2항 본문에도 불구하고 법 제3조제1항제4호 또는 같

수급권자는 법 제8조제1항에 따른 의료급여증을 발급받으려면 별지 제8호서식의 의료급여증 발급(신규발급ㆍ추가발급ㆍ재발급) 신청서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. 이 경우 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제

제12조(의료급여증의 발급 신청 등) ① 수급권자는 법 제8조제1항에 따른 의료급여증을 발급받으려면 별지 제8호서식의 의료급여증 발급(신규발급ㆍ추가발급ㆍ재발급) 신청서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. 이 경우 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제

식의 수급권자자격상실통보서 3. 영 제6조의3제3호의 사유가 발생한 경우: 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서, 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서 및 별지 제9호서식의 의료급여증기재사항변경통보서

영 제6조의3제3호의 사유가 발생한 경우: 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서, 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서 및 별지 제9호서식의 의료급여증기재사항변경통보서

보건복지부장관은 제1항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관을 지정한 때에는 별지 제10호서식의 제3차의료급여기관지정서를 교부하여야 한다. <개정 2008.3.3, 2010.3.19>

의료법」 제3조의4에 따라 지정된 상급종합병원으로 한다. <개정 2016.12.30> ②보건복지부장관은 제1항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관을 지정한 때에는 별지 제10호서식의 제3차의료급여기관지정서를 교부하여야 한다. <개정 2008.3.3, 2010.3.19> ③보건복지부장관은 법 제28조제2항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관의

법 제9조제4항의 규정에 의한 의료급여기관의 개설ㆍ폐업ㆍ변경의 통보는 별지 제11호서식에 의한다.

제18조(의료급여기관 개설 등의 통보) 법 제9조제4항의 규정에 의한 의료급여기관의 개설ㆍ폐업ㆍ변경의 통보는 별지 제11호서식에 의한다.

, 2019.12.31> 1. 제1항제1호에 해당하는 사유로 질병ㆍ부상ㆍ출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류 가. 요양비명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전과 세금계산서를 말한다) 1부 나. 의료급여기관에서 의료급여를

금계산서를 말한다) 1부 나. 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 2. 제1항제2호 또는 제5호에 해당하는 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류 가. 의사의 처방전 1부 나. 세금계산서 1부 3. 제1항제3호에 해당하는 경우에는 별지 제12호의2서식의 요양비지

급여의 범위 및 기금의 부담금액은 별표 2와 같다. <개정 2010.12.15, 2019.10.24> ②제1항에 따른 보조기기에 대한 의료급여를 받으려는 사람은 별지 제13호서식의 보조기기 급여 신청서에 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전(전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구

제1항에 따른 보조기기에 대한 의료급여를 받으려는 사람은 별지 제13호서식의 보조기기 급여 신청서에 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전(전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구

같다. <개정 2010.12.15, 2019.10.24> ②제1항에 따른 보조기기에 대한 의료급여를 받으려는 사람은 별지 제13호서식의 보조기기 급여 신청서에 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전(전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 이동식전동리프트, 보청기 및 욕창예방매트

제1항에 따른 보조기기에 대한 의료급여를 받으려는 사람은 별지 제13호서식의 보조기기 급여 신청서에 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전(전동휠체어, 의료용 스쿠터, 자세보조용구, 이동식전동리프트, 보청기 및 욕창예방매트

시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제6항에 따라 보조기기 급여비를 지급한 경우에는 별지 제15호서식의 개인별 보조기기 지급관리대장에 기록ㆍ관리해야 한다. 이 경우 개인별 보조기기 지급관리대장을 전자적 방식으로 기록ㆍ관리할 수 있다. <개정 2003.1.24,

입한 업소에서 해당 보조기기의 소모품 중 전동휠체어 및 의료용 스쿠터용 전지를 구입한 경우 ⑧시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제6항에 따라 보조기기 급여비를 지급한 경우에는 별지 제15호서식의 개인별 보조기기 지급관리대장에 기록ㆍ관리해야 한다. 이 경우 개인별 보조기기 지급관리대장을 전자적 방식으로 기록ㆍ관리할 수 있다. <개정 2003.1.24,

의료급여기관은 수급권자가 법 제15조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 별지 제16호서식의 급여 제한 여부 조회서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2007.3.27, 2014.11.19>

제26조(급여의 제한사유 통보 등) ①의료급여기관은 수급권자가 법 제15조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 별지 제16호서식의 급여 제한 여부 조회서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2007.3.27, 2014.11.19> ②영 제14조제2항의 규정에 의한 급여제한 여

부 조회서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2007.3.27, 2014.11.19> ②영 제14조제2항의 규정에 의한 급여제한 여부의 결정통보는 별지 제18호서식의 급여제한여부결정통보서에 의한다.

영 제14조제2항의 규정에 의한 급여제한 여부의 결정통보는 별지 제18호서식의 급여제한여부결정통보서에 의한다.

. <개정 2013.12.13> ②제1항에 따라 급여비용의 대지급 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 지체 없이 대지급 여부를 심사ㆍ결정하고 대지급을 승인한 때에는 별지 제19호서식의 급여비용대지급승인서를 수급권자 또는 그 부양의무자에게 발급하여야 하며, 수급권자 또는 그 부양의무자는 급여비용대지급승인서를 의료급여를 행한 의료급여기관에 제출

수급권자 또는 그 부양의무자가 법 제20조에 따라 기금에서 급여비용을 대지급받으려는 경우에는 별지 제19호서식의 급여비용대지급신청서를 의료급여를 행한 의료급여기관의 확인을 받아 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2013.12.13>

시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여사업에 충당하기 위하여 기금의 교부를 신청하고자 하는 때에는 별지 제20호서식에 의하여 시ㆍ도지사에게 신청하여야 한다. <개정 2012.11.21>

제28조(기금의 관리ㆍ운용) ①시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여사업에 충당하기 위하여 기금의 교부를 신청하고자 하는 때에는 별지 제20호서식에 의하여 시ㆍ도지사에게 신청하여야 한다. <개정 2012.11.21> ②제1항의 규정에 의한 신청을 받은 시ㆍ도지사는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 기금을 교부한 경우

시ㆍ도지사는 매분기 종료 후 1월 이내에 의료급여기금의 운용현황을 별지 제21호서식에 따라 작성하여 보건복지부장관에게 제출해야 한다. <개정 2008.3.3, 2010.3.19, 2023.11.17>

제29조(기금의 운용현황 및 결산제출) ①시ㆍ도지사는 매분기 종료 후 1월 이내에 의료급여기금의 운용현황을 별지 제21호서식에 따라 작성하여 보건복지부장관에게 제출해야 한다. <개정 2008.3.3, 2010.3.19, 2023.11.17> ②시ㆍ도지사는 기금에 관한 다음의 결산서류를

보건복지부장관은 법 제28조제5항에 따라 같은 조 제1항 또는 제2항에 따른 처분 사실을 별지 제22호서식의 행정처분통보서로 급여비용심사기관, 급여비용지급기관 및 법 제5조에 따른 보장기관에 알려야 한다.

제32조(행정처분 사실의 통보) ① 보건복지부장관은 법 제28조제5항에 따라 같은 조 제1항 또는 제2항에 따른 처분 사실을 별지 제22호서식의 행정처분통보서로 급여비용심사기관, 급여비용지급기관 및 법 제5조에 따른 보장기관에 알려야 한다. ② 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인

법 제30조제1항 및 영 제17조제3항에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제23호서식 및 별지 제24호서식에 따른다.

제35조(이의신청서 등) ① 법 제30조제1항 및 영 제17조제3항에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제23호서식 및 별지 제24호서식에 따른다. ② 법 제30조제2항 및 영 제17조제3항에 따른 급여비용심사기관의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제

(이의신청서 등) ① 법 제30조제1항 및 영 제17조제3항에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제23호서식 및 별지 제24호서식에 따른다. ② 법 제30조제2항 및 영 제17조제3항에 따른 급여비용심사기관의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제25호서식 및 별지 제

법 제30조제1항 및 영 제17조제3항에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제23호서식 및 별지 제24호서식에 따른다.

3호서식 및 별지 제24호서식에 따른다. ② 법 제30조제2항 및 영 제17조제3항에 따른 급여비용심사기관의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제25호서식 및 별지 제26호서식에 따른다.

법 제30조제2항 및 영 제17조제3항에 따른 급여비용심사기관의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제25호서식 및 별지 제26호서식에 따른다.

4호서식에 따른다. ② 법 제30조제2항 및 영 제17조제3항에 따른 급여비용심사기관의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제25호서식 및 별지 제26호서식에 따른다.

법 제30조제2항 및 영 제17조제3항에 따른 급여비용심사기관의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제25호서식 및 별지 제26호서식에 따른다.

법 제32조제4항에서 "보건복지부령으로 정하는 사항이 기재된 서류"란 별지 제27호서식의 현장조사서를 말한다.

제35조의2(현장조사서) 법 제32조제4항에서 "보건복지부령으로 정하는 사항이 기재된 서류"란 별지 제27호서식의 현장조사서를 말한다.