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요양급여비용 심사청구소프트웨어 검사 등에 관한 기준 제8조 (사후관리)

공식 조문

시행 · 2025-06-30고시소관 · 보건복지부

이 법령의 취지

이 기준은 「국민건강보험법 시행령」 제28조제2항에 따른 요양급여비용 심사청구소프트웨어 검사의 범위ㆍ절차 등 전산관리에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

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공식 조문 첫 내용

① 심사평가원장은 요양기관에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 청구소프트웨어를 사용하여 요양급여비용을 심사청구한 경우 이를 반송할 수 있다.1. 제3조제1항제1호 및 제2호에 따른 신규검사 및 변경검사를 받지 않은 청구소프트웨어2. 제3조제1항제1호 및 제2호에 따른 신규검사 및 변경검사 결과 적정하지 않다고 결정된 청구소프트웨어3. 제3조제4항에 따라 검사신청이 반려된 청구소프트웨어4. 제4항에 따라 적정결정이 취소된 청구소프트웨어

임의로 해석하지 않고 공식 원문의 첫 단위를 그대로 표시합니다.

1. 공식 조문 원문

①심사평가원장은 요양기관에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 청구소프트웨어를 사용하여 요양급여비용을 심사청구한 경우 이를 반송할 수 있다.1. 제3조제1항제1호 및 제2호에 따른 신규검사 및 변경검사를 받지 않은 청구소프트웨어2. 제3조제1항제1호 및 제2호에 따른 신규검사 및 변경검사 결과 적정하지 않다고 결정된 청구소프트웨어3. 제3조제4항에 따라 검사신청이 반려된 청구소프트웨어4. 제4항에 따라 적정결정이 취소된 청구소프트웨어

②심사평가원장은 적정하다고 결정된 청구소프트웨어의 배포관리, 사용실태 및 개인정보보호를 위한 보안 등에 대하여 확인할 필요가 있는 경우에는 공급업체 또는 요양기관을 방문하여 이를 확인할 수 있으며, 이와 관련한 정기적인 계획을 수립하여 운영할 수 있다.

③심사평가원장은 제2항에 따른 확인 결과 인증을 받은 청구소프트웨어의 기능대로 사용하지 않는 등 중대한 문제가 있다고 판단되는 경우에는 대표자에게 별지 제7호서식에 따라 재검사를 통지하여야 한다.

④심사평가원장은 다음 각 호의 경우에는 제6조제1항에 따른 검사심의위원회의 심의를 거쳐 해당 청구소프트웨어의 적정결정을 취소할 수 있으며, 그 내용을 별지 제8호서식에 따라 대표자에게 통보하여야 한다. 다만, 제1호에 해당하는 경우에는 청구소프트웨어에 대한 적정결정을 취소하여야 한다.1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 검사를 받은 경우2. 제3조제1항제3호 및 제4호에 따른 재검사 및 갱신검사를 받지 않은 경우3. 제3조제1항제3호 및 제4호에 따른 재검사 및 갱신검사 결과 적정하지 않다고 결정된 청구소프트웨어4. 제4조제5항에 따른 유효기간이 경과한 청구소프트웨어

⑤심사평가원장은 제4항에 따라 청구소프트웨어의 적정결정을 취소할 경우에는 「행정절차법」 제21조제1항에 따라 처분의 사전통지와 제출의견 청취 등의 절차를 준수하여야 한다.

⑥심사평가원장은 제4항에 따라 적정결정 취소 통보를 할 경우에는 요양기관의 요양급여비용 심사청구 업무에 차질이 없도록 요양기관이 해당 청구소프트웨어를 사용할 수 있는 유예기간을 설정할 수 있다.

⑦제4항에 따라 적정결정 취소 통보를 받은 이후 그 대표자 또는 상속, 합병, 영업양수 등을 통해 그 지위를 승계하였다고 볼 수 있는 대표자가 제3조제1항에 따른 청구소프트웨어의 검사를 신청하는 경우에는 제3조제1항제1호에 따른 신규검사로 신청하여야 한다. 이 경우 심사평가원장은 검사 신청대상인 청구소프트웨어에 적정결정이 취소된 사유가 없음을 증명하는 자료를 대표자에게 요구할 수 있다.

⑧대표자는 제4항에 따른 통보서를 받은 경우 그 결과를 지체 없이 관련 요양기관이 알 수 있도록 안내하여 요양급여비용의 심사청구 업무에 차질이 없도록 하여야 한다.