자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제23조 (진료수가의 심사)
이 법령의 취지
이 고시는「자동차손해배상보장법」제12조의2, 제19조, 같은 법 시행령 제11조의2, 제16조의2, 같은 법 시행규칙 제6조의6에 따라 건강보험심사평가원에 위탁된 자동차보험진료수가의 청구ㆍ심사ㆍ지급 및 이의제기 등에 관한 절차와 방법, 서식과 작성요령 및 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구의 대상 및 절차를 규정함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①심사평가원은 진료수가의 청구를 받은 때에는 그 청구 내역이 법 및 법 제15조제1항에 따른 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 등에 적합한지를 심사하여야 한다.
②심사평가원은 진료수가를 심사함에 있어 의학적 전문성과 효율성을 기하기 위하여 자동차보험진료수가심사위원회(이하 "자보심사위원회"라 한다)를 설치ㆍ운영할 수 있다. 이 때 자보심사위원회의 구성 및 운영 등에 관하여 필요한 사항은 국토교통부장관이 정한다.
③심사평가원장은 제1항에 따른 심사기준을 심사에 적용함에 있어 불분명한 사항이 있는 경우 심사지침(이하 "심사지침"이라 한다)을 운영할 수 있다. 이 경우, 자보심사위원회의 심의를 거쳐 공고하여야 하며, 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용한다.
④국토교통부장관은 심사지침이 법령 및 자동차보험진료수가기준의 취지 또는 내용에 합치되지 아니하다고 판단한 경우나 심의회의 개정 건의가 있는 경우 심사평가원장에게 수정ㆍ변경을 요구할 수 있으며, 심사평가원장은 특별한 사유가 없으면 이에 따라야 한다.
⑤심사평가원장은 심사지침을 심사에 적용함에 있어 전문분야별로 널리 인정되는 교과서나 임상진료지침 등을 함께 활용할 수 있다. 이 경우, 제3항의 절차를 거쳐 그 목록을 구체적으로 공고하여야 한다.
⑥심사평가원은 진료수가를 심사(제7항에 따른 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 자보심사위원회 또는 「국민건강보험법」 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받을 수 있다.
⑦심사평가원은 법 제12조의3 및 규칙 제6조의4에 따라 진료수가의 지급 후 심사내역에 대하여 확인ㆍ조정할 수 있다.
2. 확인된 조문 연결
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- 함께 인용자동차손배법 제12조자동차보험진료수가의 청구 및 지급
- 함께 인용자동차손배법 제19조자동차보험진료수가의 심사 청구 등
- 함께 인용자동차손배법 제21조심사와 결정의 효력 등
- 함께 인용자동차손배법 시행령 제11조자동차보험진료수가의 지급 의사 유무 등의 통지
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3. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 1건
부당이득금[건강보험심사평가원이 자동차보험진료수가에 대한 기존 심사결과를 조정하자 그에 따라 보험회사가 의료기관을 운영하는 자를 상대로 이미 지급하였던 자동차보험진료수가 중 일부의 반환을 구하는 사건]
[1] 구 자동차손해배상 보장법(2024. 1. 9. 법률 제19981호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 자동차손배법’이라고 한다) 제12조의2 제1항은 "보험회사 등은 제12조 제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다."라고 규정하고, 제4항은 "제1항에 따라 전문심사기관에 위탁한 경우 청구, 심사, 이의제기 등의 방법 및 절차 등은 국토교통부령으로 정한다."라고 규정하고 있다. 자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 담당하는 전문심사기관을 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라고 한다)으로 정하고 있고, 구 자동차손해배상 보장법 시행규칙(2024. 7. 10. 국토교통부령 제1358호로 개정되기 전의 것) 제6조의3은 심사평가원의 자동차보험진료수가 심사방법과 절차 등을 규정하고 있으며, 제6조의5에서 심사 등에 필요한 세부사항은 국토교통부장관이 정하도록 규정하고 있다. 위 위임에 따라 구 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정(2024. 12. 23. 국토교통부고시 제2024-830호로 개정되기 전의 것)은 제23조 제7항에서 ‘심사평가원장이 자동차보험진료수가 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 경우 심사평가원은 자동차보험진료수가의 지급 후 심사내역을 확인·조정할 수 있다.’는 취지로 규정하고 있다. 위와 같은 각 규정의 내용에 비추어 보면, 심사평가원은 자동차보험진료수가가 적합한 것인지를 심사·조정하여야 하는바, 심사평가원이 위탁받은 업무의 범위에는 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가를 심사하는 것뿐만 아니라, 기존 심사결과를 조정하는 것도 포함된다. …
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