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진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 별지 서식

조문에서 확인된 별지 서식을 근거 조문과 연결하고, 공식 서식명이 있는 경우 법제처 원문으로 안내합니다.

23개 서식23개 공식 서식명24개 근거 연결

별지 서식 목록

별지 제7호서식

이직자 건강진단 신청서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제15조 · 이직자 건강진단의 신청 등조문 원문 · 구조화 본문
    영"이라 한다) 제1조의2에 따른 분진작업에 1년 이상 종사한 자로 한다. <개정 2010.11.24, 2016.7.28> ② 제1항에 따른 신청을 하려는 자는 별지 제7호서식의 이직자 건강진단 신청서를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 사업의 휴업ㆍ폐업 등으로 신청서의 내용 중 사업주로부터 확인받을 사항에 대하여 확인을 받을 수 없으
    제1항에 따른 신청을 하려는 자는 별지 제7호서식의 이직자 건강진단 신청서를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 사업의 휴업ㆍ폐업 등으로 신청서의 내용 중 사업주로부터 확인받을 사항에 대하여 확인을 받을 수 없으

별지 제8호서식

이직자 건강진단 결정 통지서(근로자 통보용)

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제15조 · 이직자 건강진단의 신청 등조문 원문 · 구조화 본문
    공단은 제2항의 신청을 받으면 해당 근로자의 편의 등을 고려하여 건강진단기관을 결정하고 그 건강진단기관의 명칭ㆍ소재지 등을 별지 제8호서식의 이직자 건강진단 결정 통지서에 따라 해당 근로자에게 알려야 하며, 건강진단기관에는 별지 제9호서식의 이직자 건강진단 결정 통지서에 따라 알려주어야 한다. <개
    다. <개정 2010.11.24> ③ 공단은 제2항의 신청을 받으면 해당 근로자의 편의 등을 고려하여 건강진단기관을 결정하고 그 건강진단기관의 명칭ㆍ소재지 등을 별지 제8호서식의 이직자 건강진단 결정 통지서에 따라 해당 근로자에게 알려야 하며, 건강진단기관에는 별지 제9호서식의 이직자 건강진단 결정 통지서에 따라 알려주어야 한다. <개

별지 제9호서식

이직자 건강진단 결정 통지서(건강진단기관 통보용)

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제15조 · 이직자 건강진단의 신청 등조문 원문 · 구조화 본문
    건강진단기관을 결정하고 그 건강진단기관의 명칭ㆍ소재지 등을 별지 제8호서식의 이직자 건강진단 결정 통지서에 따라 해당 근로자에게 알려야 하며, 건강진단기관에는 별지 제9호서식의 이직자 건강진단 결정 통지서에 따라 알려주어야 한다. <개정 2010.11.24>

별지 제11호서식

진폐 건강진단기관 지정신청서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제20조 · 건강진단기관의 지정 등조문 원문 · 구조화 본문
    법 제15조제1항에 따라 건강진단기관의 지정을 받으려는 자는 별지 제11호서식의 진폐 건강진단기관 지정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 건강진단을 하려는 지역을 관할하는 지방고용노동관서의 장에게 제출하여야 한다. <개정 2008.9.
    제20조(건강진단기관의 지정 등) ① 법 제15조제1항에 따라 건강진단기관의 지정을 받으려는 자는 별지 제11호서식의 진폐 건강진단기관 지정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 건강진단을 하려는 지역을 관할하는 지방고용노동관서의 장에게 제출하여야 한다. <개정 2008.9.

별지 제12호서식

진폐 건강진단기관 지정서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제20조 · 건강진단기관의 지정 등조문 원문 · 구조화 본문
    조치하여야 한다. <개정 2008.9.25, 2010.7.12, 2010.11.24, 2016.7.28> 1. 지정신청한 자를 건강진단기관으로 지정하는 경우: 별지 제12호서식의 진폐 건강진단기관 지정서를 지정신청한 자에게 내줄 것 2. 지정신청한 자의 지정신청을 거부하는 경우: 그 거부 사실 및 사유를 알릴 것
    지정신청한 자를 건강진단기관으로 지정하는 경우: 별지 제12호서식의 진폐 건강진단기관 지정서를 지정신청한 자에게 내줄 것

별지 제13호서식

진폐(건강진단기관, 전문기관)변경신고서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제23조 · 건강진단기관의 변경사항 신고조문 원문 · 구조화 본문
    법 제15조에 따라 건강진단기관의 지정을 받은 자는 지정받은 사항이 변경된 경우에는 20일 이내에 별지 제13호서식의 진폐 건강진단기관 변경신고서에 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 관할 지방고용노동관서의 장에게 제출하여야 한다. <개정 2010.7.12, 2010.11.2
    제23조(건강진단기관의 변경사항 신고) 법 제15조에 따라 건강진단기관의 지정을 받은 자는 지정받은 사항이 변경된 경우에는 20일 이내에 별지 제13호서식의 진폐 건강진단기관 변경신고서에 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 관할 지방고용노동관서의 장에게 제출하여야 한다. <개정 2010.7.12, 2010.11.2

별지 제14호서식

개인별 건강진단 결과표

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제25조 · 건강진단 결과의 송부ㆍ제출 등조문 원문 · 구조화 본문
    법 제16조제1항 및 제3항에 따른 개인별 건강진단 결과표는 별지 제14호서식과 같다.
    하는 건강진단 결과표 등의 송부 및 제출은 건강진단을 마친 날부터 20일 이내에 하여야 한다. ② 법 제16조제1항 및 제3항에 따른 개인별 건강진단 결과표는 별지 제14호서식과 같다. ③ 법 제16조제2항에 따른 건강진단 실시 집계표는 별지 제15호서식과 같다. ④ 건강진단기관은 제2차건강진단을 마치면 5일 이내에 별지 제16호 서식

별지 제15호서식

진폐건강진단 실시 집계표

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제25조 · 건강진단 결과의 송부ㆍ제출 등조문 원문 · 구조화 본문
    법 제16조제2항에 따른 건강진단 실시 집계표는 별지 제15호서식과 같다.
    에 하여야 한다. ② 법 제16조제1항 및 제3항에 따른 개인별 건강진단 결과표는 별지 제14호서식과 같다. ③ 법 제16조제2항에 따른 건강진단 실시 집계표는 별지 제15호서식과 같다. ④ 건강진단기관은 제2차건강진단을 마치면 5일 이내에 별지 제16호 서식의 진폐건강진단 소견서에 흉부 엑스선 사진과 개인별 건강진단 결과표와 그 밖의

별지 제16호서식

진폐건강진단 소견서(정기, 임시, 이직자)

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제25조 · 건강진단 결과의 송부ㆍ제출 등조문 원문 · 구조화 본문
    건강진단기관은 제2차건강진단을 마치면 5일 이내에 별지 제16호 서식의 진폐건강진단 소견서에 흉부 엑스선 사진과 개인별 건강진단 결과표와 그 밖의 검사를 실시한 경우에는 그 결과지를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 201
    별지 제14호서식과 같다. ③ 법 제16조제2항에 따른 건강진단 실시 집계표는 별지 제15호서식과 같다. ④ 건강진단기관은 제2차건강진단을 마치면 5일 이내에 별지 제16호 서식의 진폐건강진단 소견서에 흉부 엑스선 사진과 개인별 건강진단 결과표와 그 밖의 검사를 실시한 경우에는 그 결과지를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 201

별지 제17호서식

건강진단 비용 청구서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제27조 · 건강진단 비용의 청구조문 원문 · 구조화 본문
    법 제11조부터 제13조까지의 규정에 따른 건강진단을 실시한 경우에는 그 소요비용을 공단에 청구하여야 한다. ② 제1항에 따라 건강진단 비용을 청구하는 경우에는 별지 제17호서식의 건강진단 비용 청구서에 별지 제18호서식의 건강진단 실시 명세서를 첨부하여야 한다. <개정 2010.11.24>
    제1항에 따라 건강진단 비용을 청구하는 경우에는 별지 제17호서식의 건강진단 비용 청구서에 별지 제18호서식의 건강진단 실시 명세서를 첨부하여야 한다. <개정 2010.11.24>

별지 제18호서식

건강진단 실시 명세서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제27조 · 건강진단 비용의 청구조문 원문 · 구조화 본문
    건강진단을 실시한 경우에는 그 소요비용을 공단에 청구하여야 한다. ② 제1항에 따라 건강진단 비용을 청구하는 경우에는 별지 제17호서식의 건강진단 비용 청구서에 별지 제18호서식의 건강진단 실시 명세서를 첨부하여야 한다. <개정 2010.11.24>
    제1항에 따라 건강진단 비용을 청구하는 경우에는 별지 제17호서식의 건강진단 비용 청구서에 별지 제18호서식의 건강진단 실시 명세서를 첨부하여야 한다. <개정 2010.11.24>

별지 제19호서식

진폐관리구분판정(통지서, 심사결정 통지서)

근거 조문 2개

근거 조문

  • 제30조 · 진폐관리구분의 판정 및 통지조문 원문 · 구조화 본문
    법 제18조제1항에 따른 통지는 별지 제19호서식의 진폐관리구분판정 통지서에 따른다. <개정 2010.11.24>
    제30조(진폐관리구분의 판정 및 통지) ① 법 제18조제1항에 따른 통지는 별지 제19호서식의 진폐관리구분판정 통지서에 따른다. <개정 2010.11.24> ② 삭제 <2010.11.24>
  • 제31조 · 진폐관리구분판정에 대한 심사 청구 등조문 원문 · 구조화 본문
    당 청구인에게 별지 제22호서식의 진폐관리구분판정 심사 결정서를 송부하여야 한다. 이 경우 당초의 진폐관리구분판정을 변경한 경우에는 해당 사업주에게도 그 내용을 별지 제19호서식의 진폐관리구분판정 심사결정 통지서에 따라 알려야 한다. <개정 2008.9.25, 2009.8.3, 2010.11.24>
    당 청구인에게 별지 제22호서식의 진폐관리구분판정 심사 결정서를 송부하여야 한다. 이 경우 당초의 진폐관리구분판정을 변경한 경우에는 해당 사업주에게도 그 내용을 별지 제19호서식의 진폐관리구분판정 심사결정 통지서에 따라 알려야 한다. <개정 2008.9.25, 2009.8.3, 2010.11.24> ③ 공단은 법 제19조제2항에 따라 진

별지 제21호서식

진폐관리구분판정 심사 청구서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제31조 · 진폐관리구분판정에 대한 심사 청구 등조문 원문 · 구조화 본문
    법 제19조제1항에 따른 심사청구를 하려는 자는 별지 제21호서식의 진폐관리구분판정 심사 청구서에 진폐관리구분판정에 사용한 흉부 엑스선 사진 2장과 건강진단 관계 서류를 첨부하여 공단 지역본부 또는 지사를 경유하여 공단에 제출
    제31조(진폐관리구분판정에 대한 심사 청구 등) ① 법 제19조제1항에 따른 심사청구를 하려는 자는 별지 제21호서식의 진폐관리구분판정 심사 청구서에 진폐관리구분판정에 사용한 흉부 엑스선 사진 2장과 건강진단 관계 서류를 첨부하여 공단 지역본부 또는 지사를 경유하여 공단에 제출

별지 제22호서식

진폐관리구분판정 심사결정서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제31조 · 진폐관리구분판정에 대한 심사 청구 등조문 원문 · 구조화 본문
    경유하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2008.9.25, 2009.8.3> ② 공단은 법 제19조제2항에 따라 심사 청구에 대한 결정을 하면 해당 청구인에게 별지 제22호서식의 진폐관리구분판정 심사 결정서를 송부하여야 한다. 이 경우 당초의 진폐관리구분판정을 변경한 경우에는 해당 사업주에게도 그 내용을 별지 제19호서식의 진폐관리구분
    공단은 법 제19조제2항에 따라 심사 청구에 대한 결정을 하면 해당 청구인에게 별지 제22호서식의 진폐관리구분판정 심사 결정서를 송부하여야 한다. 이 경우 당초의 진폐관리구분판정을 변경한 경우에는 해당 사업주에게도 그 내용을 별지 제19호서식의 진폐관리구분

별지 제23호서식

건강관리수첩 발급 신청서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제32조 · 건강관리수첩의 발급 등조문 원문 · 구조화 본문
    법 제20조에 따른 건강관리수첩을 발급받으려는 자는 별지 제23호서식의 건강관리수첩 발급신청서에 사진 1장을 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2010.11.24>
    제32조(건강관리수첩의 발급 등) ① 법 제20조에 따른 건강관리수첩을 발급받으려는 자는 별지 제23호서식의 건강관리수첩 발급신청서에 사진 1장을 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2010.11.24> ② 공단은 제1항에 따른 신청서가 접수되면 건강관리수첩의

별지 제24호서식

진폐근로자 건강관리수첩

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제32조 · 건강관리수첩의 발급 등조문 원문 · 구조화 본문
    0.11.24> ② 공단은 제1항에 따른 신청서가 접수되면 건강관리수첩의 발급 여부를 결정한 후 신청서가 접수된 날부터 5일 이내에 신청이 거부되었음을 알리거나 별지 제24호서식의 건강관리수첩을 신청자에게 발급하여야 한다. ③ 제2항에 따라 건강관리수첩을 발급받은 자가 건강관리수첩을 잃어버리거나 건강관리수첩이 헐어 못쓰게 된 경우에는 재
    공단은 제1항에 따른 신청서가 접수되면 건강관리수첩의 발급 여부를 결정한 후 신청서가 접수된 날부터 5일 이내에 신청이 거부되었음을 알리거나 별지 제24호서식의 건강관리수첩을 신청자에게 발급하여야 한다.

별지 제25호서식

진폐근로자 건강관리수첩 발급대장

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제32조 · 건강관리수첩의 발급 등조문 원문 · 구조화 본문
    건강관리수첩을 발급받은 자가 건강관리수첩을 잃어버리거나 건강관리수첩이 헐어 못쓰게 된 경우에는 재발급을 받을 수 있다. ④ 공단은 건강관리수첩을 발급한 경우에는 별지 제25호서식의 진폐근로자 건강관리수첩 발급대장에 그 내용을 기록ㆍ유지하여야 한다.
    공단은 건강관리수첩을 발급한 경우에는 별지 제25호서식의 진폐근로자 건강관리수첩 발급대장에 그 내용을 기록ㆍ유지하여야 한다.

별지 제26호서식

진폐근로자 건강관리카드

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제34조 · 건강관리카드조문 원문 · 구조화 본문
    공단은 법 제20조에 따른 건강관리수첩의 발급을 위하여 분진작업에 종사하는 근로자의 건강상태 등을 별지 제26호서식의 진폐근로자 건강관리카드에 개인별로 기록ㆍ유지하여야 하며, 정기 및 임시 건강진단 결과 제33조제1항 및 제2항에 해당하는 근로자가 있는 경우에는 해당 사업장과
    제34조(건강관리카드) ① 공단은 법 제20조에 따른 건강관리수첩의 발급을 위하여 분진작업에 종사하는 근로자의 건강상태 등을 별지 제26호서식의 진폐근로자 건강관리카드에 개인별로 기록ㆍ유지하여야 하며, 정기 및 임시 건강진단 결과 제33조제1항 및 제2항에 해당하는 근로자가 있는 경우에는 해당 사업장과

별지 제27호서식

진폐전문기관 지정신청서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제38조 · 진폐전문기관의 지정절차 등조문 원문 · 구조화 본문
    영 제15조에 따른 진폐전문기관으로 지정을 받으려는 자는 별지 제27호서식의 진폐전문기관 지정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 고용노동부장관에게 제출하여야 한다. <개정 2010.7.12, 2010.11.24>
    제38조(진폐전문기관의 지정절차 등) ① 영 제15조에 따른 진폐전문기관으로 지정을 받으려는 자는 별지 제27호서식의 진폐전문기관 지정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 고용노동부장관에게 제출하여야 한다. <개정 2010.7.12, 2010.11.24> 1. 제37조제1

별지 제28호서식

진폐전문기관 지정서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제38조 · 진폐전문기관의 지정절차 등조문 원문 · 구조화 본문
    고용노동부장관은 제1항에 따른 신청서가 접수된 경우에는 그 신청서를 받은 날부터 20일 이내에 지정 여부를 결정하여 별지 제28호서식의 진폐전문기관 지정서를 내주거나 거부되었음을 알려야 한다. 이 경우 거부되었음을 알릴 때에는 거부 사유를 분명하게 밝혀야 한다. <개정 2010.7.12, 20
    폐 관련 연구실적을 증명할 수 있는 서류 ② 고용노동부장관은 제1항에 따른 신청서가 접수된 경우에는 그 신청서를 받은 날부터 20일 이내에 지정 여부를 결정하여 별지 제28호서식의 진폐전문기관 지정서를 내주거나 거부되었음을 알려야 한다. 이 경우 거부되었음을 알릴 때에는 거부 사유를 분명하게 밝혀야 한다. <개정 2010.7.12, 20

별지 제29호서식

작업전환수당 지급 신청서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제39조 · 작업전환수당의 신청조문 원문 · 구조화 본문
    법 제24조제2항에 따라 작업전환수당을 지급받으려는 자는 별지 제29호서식의 작업전환수당 지급 신청서를 공단에 제출하여야 한다.
    제39조(작업전환수당의 신청) 법 제24조제2항에 따라 작업전환수당을 지급받으려는 자는 별지 제29호서식의 작업전환수당 지급 신청서를 공단에 제출하여야 한다.

별지 제30호서식

진폐재해위로금 지급 신청서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제40조 · 진폐재해위로금의 신청조문 원문 · 구조화 본문
    법 제24조제3항에 따라 진폐재해위로금을 지급받으려는 사람은 별지 제30호서식의 진폐재해위로금 지급 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2010.11.24, 2016.7.28>
    제40조(진폐재해위로금의 신청) ① 법 제24조제3항에 따라 진폐재해위로금을 지급받으려는 사람은 별지 제30호서식의 진폐재해위로금 지급 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2010.11.24, 2016.7.28> 1. 가족관계증명서 1부

별지 제33호서식

미지급 위로금 지급신청서

근거 조문 1개

근거 조문

  • 제42조 · 미지급 위로금의 지급조문 원문 · 구조화 본문
    지의 규정에 따른 위로금을 받을 사람이 사망한 경우에 그가 지급받아야 할 위로금으로서 아직 지급되지 아니한 위로금을 법 제24조제4항에 따른 유족이 지급받으려면 별지 제33호서식의 미지급 위로금 지급신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2016.7.28>
    지의 규정에 따른 위로금을 받을 사람이 사망한 경우에 그가 지급받아야 할 위로금으로서 아직 지급되지 아니한 위로금을 법 제24조제4항에 따른 유족이 지급받으려면 별지 제33호서식의 미지급 위로금 지급신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2016.7.28> 1. 가족관계증명서 1부(주민등록표 등본만으로