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요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 제12조 (가감지급 금액의 산정 및 지급)

공식 조문

시행 · 2023-02-24고시소관 · 보건복지부

이 법령의 취지

이 기준은 「국민건강보험법」 제47조의4, 제63조 및 같은 법 시행령 제28조, 같은 법 시행규칙 제18조, 제22조의2에 따라 위임받은 요양급여의 적정성 평가 및 평가결과의 공개에 관한 세부사항과 요양급여비용의 가감지급 기준 등에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

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공식 조문 첫 내용

① 법 제47조제5항에 따른 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조제1항에 따른 평가등급별ㆍ평가점수별 가산 또는 감액률을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다.

임의로 해석하지 않고 공식 원문의 첫 단위를 그대로 표시합니다.

1. 공식 조문 원문

①법 제47조제5항에 따른 가감지급 금액은 해당 요양기관의 공단부담액에 제11조제1항에 따른 평가등급별ㆍ평가점수별 가산 또는 감액률을 곱한 금액으로 한다. 이 경우 공단부담액은 평가대상에 직접 해당하는 금액으로 정하되, 필요한 경우 평가대상이 차지하는 요양급여의 비율 등 관련 요소를 고려하여 정할 수 있다.

②공단은 제10조제2항에 따른 평가결과를 통보 받은 때에는 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급한다. 이 경우 공단은 1년의 범위안에서 분할하여 가감지급할 수 있다. 다만, 해당 요양기관이 휴ㆍ폐업 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

③공단은 제2항에 따라 가감지급하게 되는 경우에는 평가에 따른 가감지급 금액, 분할지급기간 등의 내역을 지체없이 해당 요양기관 및 심사평가원에 통보하여야 하며, 그 내역을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.