국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제12조 (상대가치점수등의 조정 등)
이 법령의 취지
이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항에 따라 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005.10.11, 2012.8.31, 2016.8.4>
1. 공식 조문 원문
①제10조제1항 및 제10조의2제1항에 따른 요양기관, 의약관련 단체, 약제ㆍ치료재료의 제조업자ㆍ위탁제조판매업자(약제의 경우만 해당한다)ㆍ수입자(치료재료가 인체조직인 경우에는 「인체조직 안전 및 관리 등에 관한 법률」 제13조에 따른 조직은행의 장을 말한다) 또는 가입자등은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상의 조정을 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 보건복지부장관에게 신청할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2006.12.29, 2008.3.3, 2009.7.31, 2010.3.19, 2010.4.30>
②제1항에 따라 조정신청을 받은 보건복지부장관은 행위 및 치료재료의 경우에는 제11조(행위 및 인체조직의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지의 규정은 제외한다)의 절차를 준용하고, 약제의 경우에는 제11조의2의 절차를 준용하여 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상을 조정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2006.12.29, 2008.3.3, 2010.3.19, 2011.12.2, 2018.12.31, 2021.3.26>
③삭제 <2001.12.31>
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3. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 3건
과징금부과처분취소·부당이득환수처분취소
[1] [다수의견] 국민건강보험을 규율하는 법령은 ① 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여기준규칙’이라 한다)과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하며, ② 거기에 규정되지 아니한 새로운 형태의 진료행위가 이루어지거나 기존 요양급여기준에 불합리한 점이 있으면 구 요양급여기준규칙이 정하는 여러 신청절차를 통하여 요양급여대상으로 포섭하고, ③ 구 요양급여기준규칙 제9조 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적(私的) 자치에 맡기고 있는 것으로 해석된다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자와 요양 비급여로 하기로 합의하여 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준을 위반하는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법(2006. 10. 4. 법률 제8034호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다. …
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상대가치점수인하고시처분취소
[1] 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제4조, 제39조, 제42조, 구 국민건강보험법 시행령(2010. 6. 8. 대통령령 제22190호로 개정되기 전의 것) 제24조, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 12. 23. 보건복지부령 제30호로 개정되기 전의 것) 제8조, 제12조, 제13조, 제14조와 같은 요양급여비용에 관한 규정의 체계와 내용 등에 비추어 보면, 보건복지부장관은 요양급여비용에 관한 이해관계인의 의견을 적절히 반영하여 의료현실의 변화에 상응한 요양급여비용을 정하고자 하는 위 관련 법령의 입법 취지를 심하게 훼손할 정도에 이르지 않는 한, 국민건강보험공단과 의약계 대표자 사이의 각 요양급여 상대가치점수의 ‘점수당 단가’에 관한 계약기간에 관계없이 각 요양급여의 상대가치점수를 변경 또는 조정할 수 있으므로, 보건복지부장관은 이에 관하여 광범위한 재량이 있다고 보아야 한다. [2] 구 행정절차법(2011. 12. 2. 법률 제11109호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제22조 제3항에 따라 행정청이 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 할 때 의견제출의 기회를 주어야 하는 ‘당사자’는 ‘행정청의 처분에 대하여 직접 그 상대가 되는 당사자’(구 행정절차법 제2조 제4호)를 의미한다. 그런데 ‘고시’의 방법으로 불특정 다수인을 상대로 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분은 성질상 의견제출의 기회를 주어야 하는 상대방을 특정할 수 없으므로, 이와 같은 처분에 있어서까지 구 행정절차법 제22조 제3항에 의하여 그 상대방에게 의견제출의 기회를 주어야 한다고 해석할 것은 아니다.
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요양급여비용환수처분취소[구 정신보건법령상 시설기준 위반을 이유로 한 부당이득징수처분 사건]
[1] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정 법률과는 입법 목적과 규율대상이 다르다. 따라서 의료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 구 국민건강보험법과 다른 개별 행정 법률의 입법 목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 구 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정 법률에 의한 제재수단 외에 구 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다. [2] 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 구 정신보건법(2016. 5. 29. 법률 제14224호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다) 및 구 정신보건법 시행규칙(2017. 5. 30. 보건복지부령 제497호 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙으로 전부 개정되기 전의 것)상 정신과의원의 입원실 수를 제한·유지하기 위한 것이라고 볼 수는 없다. …
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