국민건강보험법 제42조 (요양기관)
이 법령의 자료
이 법령의 취지
이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
조문 요약
요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.
요양기관의료법약사법지역보건법농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법요양급여보건복지부장관전문요양기관
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1. 조문 원문
①요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. <개정 2018.3.27>
1.「의료법」에 따라 개설된 의료기관
2.「약사법」에 따라 등록된 약국
3.「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터
4.「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소
5.「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소
②보건복지부장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 전문요양기관에 인정서를 발급하여야 한다.
③보건복지부장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 인정을 취소한다.
1.제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우
2.제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우
④제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다. <개정 2016.2.3>
⑤제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.
2. 조문 관계도
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3. 위계·연결 법령
하위 위임 규정 · 이 조문
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4. 연결 자산
판례 · 51건
전체 51건 →의료법위반·사기
비록 의료법 제4조 제2항은 ‘의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사’(이하 ‘의료인’이라 한다)가 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위를 제한하고 있으나, 이를 위반하여 개설·운영되는 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의하여 개설되었다는 점에서 제4조 제2항이 준수된 경우와 본질적 차이가 있다고 볼 수 없다. 또한 의료인이 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설·운영하면서 실시한 요양급여도 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 부합하지 않는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관이 실시한 요양급여와 본질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다. 의료법이 의료인의 자격이 없는 일반인이 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설한 경우와 달리, 제4조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설·운영하는 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대하여 별도의 처벌규정을 두지 아니한 것도 이를 고려한 것으로 보인다. 따라서 의료인으로서 자격과 면허를 보유한 사람이 의료법에 따라 의료기관을 개설하여 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하고 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받았다면, 설령 그 의료기관이 다른 의료인의 명의로 개설·운영되어 의료법 제4조 제2항을 위반하였더라도 그 자체만으로는 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에서 제외되지 아니하므로, 달리 요양급여비용을 적법하게 지급받을 수 있는 자격 내지 요건이 흠결되지 않는 한 국민건강보험공단을 피해자로 하는 사기죄를 구성한다고 할 수 없다.
제42조 제1항 근거 · 검증판례 상세 →
진료비지급보류정지처분취소청구(네트워크 의료기관의 요양급여비용 청구 사건)
국민건강보험법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호·증진을 위한 법률이라는 점에서는 목적이 같지만, 국민건강보험법은 질병의 치료 등에 적합한 요양급여 실시에 관하여 규정하는 법률임에 비하여, 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위해 의료인, 의료기관 및 의료행위 등에 관하여 규정하는 법률로서, 입법 목적과 규율대상이 같다고 보기 어렵다. 따라서 국민건강보험법에 의하여 요양기관으로 인정되는 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’의 범위는 이러한 국민건강보험법과 의료법의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하는 기관으로서 적합한지를 고려하여 판단하여야 한다. 그리고 비록 의료법 제33조 제8항 본문(중복개설금지 조항), 제4조 제2항(명의차용개설금지 조항)은 의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하는 것 및 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위를 제한하고 있으나, 그 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의하여 개설되었다는 점에서는 본질적인 차이가 없고, 또한 그 의료기관의 개설 명의자인 의료인이 한 진료행위도 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교하여 질병의 치료 등을 위한 요양급여로서 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다. 의료법이 위 각 의료법 조항을 위반하여 의료기관을 개설·운영하는 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대하여 처벌규정을 두지 아니한 것도 이를 고려한 것으로 보인다. …
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손해배상(지)
[1] 불법행위 성립요건으로서의 위법성은 관련 행위 전체를 일체로만 판단하여 결정하여야 하는 것은 아니고, 문제가 되는 행위마다 개별적ㆍ상대적으로 판단하여야 한다. 또한 불법행위로 인한 손해배상책임을 지우려면 위법한 행위와 피해자가 입은 손해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 상당인과관계의 유무는 일반적인 결과 발생의 개연성은 물론 주의의무를 부과하는 법령 기타 행동규범의 목적과 보호법익, 가해행위의 태양 및 피침해이익의 성질 및 피해의 정도 등을 종합적으로 고려하여 판단해야 한다. [2] 해당 투여경로ㆍ성분ㆍ제형 등으로는 약제급여목록표에 최초로 등재된 약제인 최초등재제품이 있는 경우, 종래에는 최초등재제품과 동일성분ㆍ동일제형의 약제(이하 ‘제네릭 의약품’이라고 한다)가 약제급여목록표에 등재되더라도 최초등재제품의 상한금액을 그대로 유지하였고, 그로 인해 제네릭 의약품의 상한금액(최초등재제품 상한금액의 일정 비율로 정해진다)도 높게 책정되어 국민건강보험 재정의 건전성이 위협받는다는 문제가 제기되었다. 최초등재제품의 약제 상한금액 인하 제도는 이러한 문제점을 개선하기 위해 도입된 것으로, 약제에 대한 요양급여비용을 합리적으로 산정하고 한정된 건강보험 재정을 효율적으로 사용함으로써 원활한 요양급여를 지속적으로 보장하고 건강보험 재정을 건전화하는 데에 그 취지가 있다. …
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요양급여비용환수결정취소청구의소
[1] 의료법 제33조 제2항을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 요양급여가 행하여진 경우, 위 요양급여비용이 국민건강보험법에서 정한 요양급여대상에 포함되는지 여부(소극) [2] 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수가 재량행위인지 여부(적극) [3] 국민건강보험법 제57조 제2항이 정한 부당이득징수가 재량행위인지 여부(적극) / 의료법 제33조 제2항이 금지하는 ‘비의료인의 의료기관 개설행위’의 의미 및 의료기관의 실질적 개설자인 비의료인에 대하여 요양급여비용 전액을 징수하는 것이 재량권의 범위 내에 있는지 여부를 판단할 때 고려할 사항
제42조 제1항 제1호 근거 · 검증판례 상세 →
손해배상(지)
甲 외국법인의 자회사인 乙 주식회사가 甲 법인의 자회사인 丙 외국법인으로부터 丙 법인이 특허권을 보유한 중추신경계 질환의 치료에 유용한 화합물인 ‘올란자핀’에 관한 특허발명의 통상실시권을 부여받아 ‘올란자핀’이 함유된 제품을 독점적으로 국내에 수입하여 판매해 왔는데, 위 특허발명의 존속기간 만료일이 다가오자 국내 제약사인 丁 주식회사가 乙 회사 제품의 제네릭 의약품인 丁 회사 제품에 관하여 판매예정시기를 ‘특허만료일 이후’로 하여 건강보험심사평가원에 요양급여대상 여부 결정신청(이하 ‘약가등재 신청’이라 한다)을 하였다가 위 특허발명에 관한 등록무효청구사건에서 특허발명의 진보성이 부정된다는 취지의 판결이 선고되자 판매예정시기를 ‘등재 후 즉시’로 변경신청을 하여 그 무렵부터 위 제품을 제조·판매하기 시작하였고, 이에 따라 보건복지부장관은 구 국민건강보험법 등 관련 법령에 따라 乙 회사 제품의 약제 급여 상한액을 종전 금액보다 인하하였는데, 그 후 위 판결이 파기되어 파기환송심에서 특허발명의 진보성이 부정되지 않는다는 이유로 등록무효청구를 기각하는 판결이 선고되어 확정되자, 乙 회사가 丁 회사에 대하여 불법행위에 따른 손해배상으로 약가가 인하된 날부터 특허권 존속기간 만료일까지 약가 인하로 인한 매출액 감소분과 그 지연배상금의 지급을 구한 사안에서, 乙 회사와 특허권자인 丙 법인 사이의 특수관계, 乙 회사의 설립 경위와 목적, 乙 회사가 丙 법인의 양해하에 국내에서 乙 회사 제품의 품목허가를 받아 특허발명의 실시를 독점하여 온 점 등에 비추어 乙 회사는 丙 법인으로부터 특허발명의 국내 수입·판매에 관한 독점적 통상실시권을 부여받았고, 요양급여 대상 의약품 시장의 특징, 독점적 통상실시권자로서 乙 회사가 가지는 이익, 丁 회사 제품의 판매와 약가등재 신청행위의 관련성, 제네릭 의약품에 대한 …
제42조 제7항 근거 · 검증판례 상세 →
손해배상(지)
[1] 불법행위로 인한 손해배상책임을 지우기 위한 요건으로서 위법한 행위와 손해 사이에 상당인과관계가 있는지 판단하는 방법 [2] 최초등재제품과 동일성분ㆍ동일제형의 약제가 약제급여목록표에 등재된 경우, 최초등재제품에 대한 약제 상한금액 인하 제도의 취지 [3] 甲 유한회사가 乙 외국법인으로부터 乙 법인이 특허권을 보유한 화합물인 ‘올란자핀’에 관한 특허발명의 통상실시권을 부여받아 ‘올란자핀’이 함유된 제품을 독점적으로 수입하여 판매해 왔는데, 丙 주식회사가 甲 회사 제품의 제네릭 의약품인 丙 회사 제품에 관하여 판매예정시기를 위 특허발명의 특허권 존속기간 만료일 이후로 한 요양급여대상 결정신청을 하여 그에 따른 결정 및 고시가 이루어진 이후 위 특허발명에 관한 乙 법인과 丙 회사 사이의 분쟁에서 그 진보성이 부정되어야 한다는 취지의 원심판결이 선고되자 판매예정시기를 ‘등재 후 즉시’로 하는 판매예정시기 변경신청을 하였고 보건복지부장관의 고시로 甲 회사 제품의 상한금액 인하 시행시기가 변경되었는데 그 후 대법원에서 위 특허발명의 진보성이 부정되지 않는다는 취지의 판결이 선고되자, 甲 회사가 丙 회사를 상대로 甲 회사 제품의 상한금액 인하로 인한 손해배상을 구한 사안에서, 丙 회사의 행위가 위법하다거나 丙 회사의 행위와 甲 회사 제품의 상한금액 인하 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다고 한 사례
제42조 제7항 근거 · 검증판례 상세 →
법령해석 · 4건
보건복지부 -「국민건강보험법」제4조 (전혈 및 혈액성분 제제료의 건강보험정책심의위원회의 심의·의결 여부) 관련
보건복지부장관이 「혈액관리법」 제5조 및 제11조의 규정에 따라 혈액관리위원회의 심의를 거쳐 고시한 혈액제제의 수가에 대해서는 「국민건강보험법」제42조제3항 및 제4조제1항의 규정에 따라 국민건강보험의 요양급여비용의 하나인 혈액제제의 수가를 결정하기 위한 절차로서 건강보험정책심의위원회가 심의·의결을 하는 경우에도 이를 변경하여 의결할 수 없습니다.
「국민건강보험법」 제42조 인용 · 검증법령해석 상세 →
국방부 - 공무상 질병 또는 부상을 입은 군인이 민간의료기관 치료대상이 아님에도 군병원에서 요양을 받지 않고 민간의료기관에서 치료를 받은 경우, 국민건강보험급여 제한사유에 해당하는지(「국민건강보험법」 제53조 등
「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인이 공무상 질병 또는 부상을 입은 후 같은 법 제42조에 따른 요양기관에서 진료를 받았으나 「군인연금법」 제30조의5제1항에 따른 공무상요양비 지급대상이 되지 못한 경우, 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 해당하여 보험급여가 제한된다고 할 것입니다.
「국민건강보험법」 제42조 인용 · 검증법령해석 상세 →
국방부 - 공상군인의 공무상요양비 지급 기간 30일을 초과하는 기간에 대해서도 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 국민건강보험급여 제한사유에 해당하는지(「건강보험법」 제53조 등 관련)
「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인이 공무상 질병 또는 부상을 입은 후 같은 법 제42조에 따른 요양기관에서 진료를 받은 경우로서 구 「군인연금법」(2015. 12. 29. 법률 제13630호로 일부개정되어 2016. 3. 30. 시행되기 전의 것) 제30조의5제1항 및 구 「군인연금법 시행령」(2015. 10. 29. 대통령령 제26608호로 일부개정되어 같은 날 시행되기 전의 것) 제59조의3제2호에 따라 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당하여 공무상요양비 지급대상이 된 경우에 해당하나 구 「군인연금법 시행령」 제60조에 따른 공무상요양비 지급한도인 30일을 초과하는 기간의 진료비의 경우(대통령령 제26608호 군인연금법 시행령 일부개정령 부칙 제2조 또는 법률 제13630호 군인연금법 일부개정법률 부칙 제3조의 적용대상이 되는 경우는 제외함) 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 경우에 해당하여 건강보험급여가 제한됩니다.
「국민건강보험법」 제42조 인용 · 검증법령해석 상세 →
보건복지부 -「국민건강보험법」제4조 (전혈 및 혈액성분 제제료의 건강보험정책심의위원회의 심의·의결 여부) 관련
보건복지부장관이 「혈액관리법」 제5조 및 제11조의 규정에 따라 혈액관리위원회의 심의를 거쳐 고시한 혈액제제의 수가에 대해서는 「국민건강보험법」제42조제3항 및 제4조제1항의 규정에 따라 국민건강보험의 요양급여비용의 하나인 혈액제제의 수가를 결정하기 위한 절차로서 건강보험정책심의위원회가 심의·의결을 하는 경우에도 이를 변경하여 의결할 수 없습니다.
제42조 제3항 근거 · 검증법령해석 상세 →
헌재 결정 · 3건
보건복지부고시 제2001-32호 위헌확인
1.요양기관의 개설자를 수규자로 하는 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 개정고시(이하 ‘이 사건 개정고시’라고 한다.)가 요양기관의 개설자가 아니라 단순히 요양기관에 고용되어 일하는 의사들인 이 사건 헌법소원 심판청구인들에 대하여 권리침해의 자기관련성을 가지는지 여부(적극) 2.이 사건 개정고시의 근거법령이 헌법상 요구되는 위임입법의 한계를 준수하였는지 여부(적극) 3.이 사건 개정고시가 법령의 위임범위내의 사항을 규율하여 법률에 의한 기본권제한의 헌법원칙을 준수하였는지 여부(적극)
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자주 묻는 질문
국민건강보험법 제42조는 무엇을 규정합니까?
요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.
국민건강보험법 제42조는 언제 시행된 조문입니까?
이 조문은 2026-01-02 시행된 국민건강보험법에 따른 현행 조문입니다.
제42조와 관련된 판례·해석은 몇 건입니까?
관련 판례 51건 · 법령해석 4건이 등록되어 있습니다.
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