국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법)
이 법령의 자료
이 법령의 취지
이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항에 따라 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005.10.11, 2012.8.31, 2016.8.4>
조문 요약
요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. 제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
요양급여의 적용기준 및 방법국민건강보험법 시행령중증환자요양급여적용기준보건복지부장관이세부사항요양기관
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1. 조문 원문
①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.
②제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008.3.3, 2010.3.19, 2010.12.23, 2018.9.28>
③조혈모세포이식 및 심실 보조장치 치료술의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 따로 정하여 각각 고시한다. <신설 2018.9.28>
④제2항에도 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제3호마목에 따른 중증질환자(이하 "중증환자"라 한다)에게 처방ㆍ투여하는 약제중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다. <신설 2005.10.11, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2018.9.28>
⑤제2항부터 제4항까지의 규정에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 환자나 질병의 특성을 고려하여 요양급여의 적용기준 및 방법을 달리 적용할 필요가 있다고 보건복지부장관이 인정하여 고시하는 대상의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의4에 따른 심사제도운영위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리해야 한다. <신설 2023.12.28>
1.고혈압, 당뇨병 등 지속적인 관리가 필요한 만성질환(慢性疾患)의 경우
2.감염성 또는 근골격계 질환 등 진료를 위한 의료자원의 효율적 활용이 요구되는 경우
3.뇌졸중, 급성심근경색증 등 초기 적극적 치료가 필요한 의료적 중대성이 인정되는 경우
2. 조문 관계도
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3. 연결 자산
판례 · 19건
전체 19건 →과징금부과처분취소·부당이득환수처분취소
[1] [다수의견] 국민건강보험을 규율하는 법령은 ① 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여기준규칙’이라 한다)과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하며, ② 거기에 규정되지 아니한 새로운 형태의 진료행위가 이루어지거나 기존 요양급여기준에 불합리한 점이 있으면 구 요양급여기준규칙이 정하는 여러 신청절차를 통하여 요양급여대상으로 포섭하고, ③ 구 요양급여기준규칙 제9조 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적(私的) 자치에 맡기고 있는 것으로 해석된다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자와 요양 비급여로 하기로 합의하여 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준을 위반하는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법(2006. 10. 4. 법률 제8034호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다. …
제5조 제1항 근거 · 검증판례 상세 →
과징금부과처분취소
요양기관에 상근 영양사나 조리사가 일정 수 이상인 경우 식대를 가산하여 요양급여를 청구할 수 있도록 하고 그에 필요한 인력산정기준을 정한 보건복지가족부 고시 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’와 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(이하 ‘이 사건 세부사항’이라고 한다)의 각 규정에서 ‘상근’이나 ‘시간제 근무자’의 정의 규정을 따로 두고 있지는 않으나, 근로기준법 제2조 제1항 제8호가 ‘단시간근로자’를 "1주 동안의 소정근로시간이 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 1주 동안의 소정근로시간에 비하여 짧은 근로자"로 정의하고 있는데, 구 고용보험법(1998. 2. 20. 법률 제5514호로 개정되기 전의 것) 제8조 제2호에서 ‘시간제근로자’를 위 ‘단시간근로자’와 같은 의미로 정의하였고, 구 국민건강보험법 시행령(2010. 9. 17. 대통령령 제22383호로 개정되기 전의 것) 제10조나 구 국민연금법 시행령(2010. 8. 17. 대통령령 제22347호로 개정되기 전의 것) 제2조에서 ‘시간제근로자’라는 용어를 사용하다가 현재는 ‘단시간근로자’라는 용어를 사용하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 세부사항에서 말하는 ‘시간제 근무자’란 근로기준법상 ‘단시간근로자’와 같은 개념으로 보는 것이 타당하다. 따라서 요양기관과 근로계약을 체결한 뒤 매일 출근하며 매월 일정한 급여를 받는 영양사나 조리사라고 하더라도 근무형태가 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 근로시간에 비하여 짧은 경우에 해당한다면, 이는 이 사건 세부사항에서 정한 시간제 근무자에 해당하므로, 이들은 특별한 사정이 없으면 영양사나 조리사 가산에 필요한 인력을 산정할 때 제외되어야 한다.
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진료비지급
[1] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항 등에 의한 부당이득징수처분의 대상자는 사위 기타 부당한 방법으로 ‘보험급여비용을 받은 요양기관’이므로 처방전을 발급한 요양기관인 의료기관을 상대로 약국이 그 처방전에 따라 약을 조제하고 지급받은 약제비용에 관하여 부당이득징수처분을 하는 것은 법률상 근거가 없을 뿐만 아니라 그 흠이 중대하고 명백하여 당연무효이다. [2] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제39조 등 관련 법령에서 정한 요양급여기준을 벗어난 원외 처방은 어느 경우이든 요양급여대상에 포함될 수 없으므로 요양기관은 이를 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하여서는 아니 된다. 그럼에도 요양기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하였다면, 그 처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것으로서 가입자 등에 대하여 위법한 행위로 볼 수 없다고 하더라도, 그것은 보험자로 하여금 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대하여 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시키는 행위로서, 국가가 헌법상 국민의 보건에 관한 보호의무를 실현하기 위하여 사회보험 원리에 기초하여 요양급여대상을 법정하고 이에 맞추어 보험재정을 형성한 국민건강보험 체계나 질서에 손상을 가하는 행위이므로 보험자에 대한 관계에서는 민법 제750조의 위법행위에 해당한다. [3] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. …
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부당이득금징수처분취소
[1] 구 의료법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것) 제33조 제1항 제4호, 구 의료법 시행규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제24조, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제7호 등의 내용을 종합해 보면, 국민건강보험의 요양급여대상인 가정간호는 의료기관에서 입원진료를 받았거나 입원이 요구되는 환자 중 의료법이 규정한 ‘가정간호’가 필요하고 그 진료행위 정도로 환자의 건강을 보호하고 증진하는 데 충분하다는 의사나 한의사의 판단을 전제로, 해당 환자들에 대하여 입원진료 대신 가정간호를 실시함으로써 당사자의 불필요한 비용 부담이나 수고를 덜게 하고 의료자원의 효율적인 이용을 도모하기 위한 것임을 알 수 있다. 이러한 입법 취지를 고려하면, 국민건강보험의 요양급여대상으로서 가정간호가 이루어지는 적합한 장소에는 환자의 자택만 아니라 환자가 일상생활을 영위하여 실질적으로 그의 자택으로 볼 수 있는 곳도 포함된다. [2] 구 노인복지법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 노인복지법’이라 한다) 제32조 제1항 제1호, 제34조 제1항 제1호, 제2호, 구 노인복지법 시행규칙(2010. 2. 24. 보건복지가족부령 제161호로 개정되기 전의 것) 제17조 제1항 [별표 2], 제2항 [별표 3], 제22조 제1항 [별표 4], 제2항 [별표 5]의 취지에 비추어 보면, 구 노인복지법의 양로시설, 노인요양시설, 노인요양공동생활가정은 모두 노인들에게 식사와 주거 등 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 곳이므로, 실질적으로 그들의 자택으로 볼 수 있는 장소라고 볼 수 있다. …
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4. 위계·연결 법령
상위 위임 법령
이 법령이 위임의 근거로 삼는 상위 법령입니다. 이 조문의 구체적 내용은 아래 상위 법령에서 위임받아 정해집니다.
하위 위임 규정 · 법률 전체
이 조문이 아니라 이 법률 전체가 시행령·시행규칙·행정규칙 등에 위임한 하위 규정입니다. (이 조문 자체의 개별 위임은 확인되지 않았습니다.)
(식품의약품안전처) 의료기기 허가·신의료기술평가 등 통합운영에 관한 규정 고시
위임 조문 · 5조제4항부터 제7항까지 및 제34조, 「체외진단의료기기법 시행규칙」제7조 및 제28조, 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조의2 및 제4조, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조의2에 따른 의료기기 허가, 신의료기술평가, 요양급여·비급여대상 검토의 통합운영을 위하여 필요한 세부적인 사항을 정함으로써 통합운영의…
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(보건복지부) 의료기기 허가·신의료기술평가 등 통합운영에 관한 규정 고시
위임 조문 · 조제4항부터 제7항까지 및 제34조, 「체외진단의료기기법 시행규칙」제7조 및 제28조, 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조의2 및 제4조, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2에 따른 의료기기 허가, 신의료기술평가, 요양급여·비급여대상 검토의 통합운영을 위하여 필요한 세부적인 사항을 정함으로써 통합운영…
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5. 관련 별표
별표 1 · 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려 하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법 으로 실시하여야 한다. 나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여…
제5조 제1항 관련 · 검증법제처 원문 →
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자주 묻는 질문
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조는 무엇을 규정합니까?
요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. 제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조는 언제 시행된 조문입니까?
이 조문은 2026-04-15 시행된 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따른 현행 조문입니다.
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