구 국민건강보험법(2005. 1. 27. 법률 제7347호로 개정되기 전의 것)과 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2004. 12. 31. 보건복지부령 제303호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다)의 요양급여대상에 관한 법규정의 체계·형식 및 내용에 비추어 보면, 요양기관이 가입자 및 피부양자에게 실시 또는 사용한 행위·약제 및 치료재료가 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 보건복지부장관이 요양급여기준규칙 제8조 제2항에 터 잡아 고시한 급여목록표에 열거된 행위·약제 및 치료재료에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다고 할 것이다. 그리고 시력교정술은 이를 실시하기 전에 그 수술의 필요성, 적응증, 시기의 판단, 방법의 선택 등을 위한 진찰·검사 등을 거쳐 실시 여부를 결정하고, 수술한 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 수술 경과 등에 대한 진찰, 검사 등이 이어지는 것을 쉽사리 예상할 수 있는 점, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정하는 그 밖의 비급여대상의 규정 형식 및 내용을 함께 고려해 보면, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2] 제2호 (바)목이 비급여대상으로 정하는 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료"에서 ‘시력교정술’이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 수술 전후의 진찰·검사·처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다. …
[1] [다수의견] 국민건강보험을 규율하는 법령은 ① 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여기준규칙’이라 한다)과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하며, ② 거기에 규정되지 아니한 새로운 형태의 진료행위가 이루어지거나 기존 요양급여기준에 불합리한 점이 있으면 구 요양급여기준규칙이 정하는 여러 신청절차를 통하여 요양급여대상으로 포섭하고, ③ 구 요양급여기준규칙 제9조 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적(私的) 자치에 맡기고 있는 것으로 해석된다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자와 요양 비급여로 하기로 합의하여 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준을 위반하는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법(2006. 10. 4. 법률 제8034호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다. …
[1] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항 등에 의한 부당이득징수처분의 대상자는 사위 기타 부당한 방법으로 ‘보험급여비용을 받은 요양기관’이므로 처방전을 발급한 요양기관인 의료기관을 상대로 약국이 그 처방전에 따라 약을 조제하고 지급받은 약제비용에 관하여 부당이득징수처분을 하는 것은 법률상 근거가 없을 뿐만 아니라 그 흠이 중대하고 명백하여 당연무효이다. [2] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제39조 등 관련 법령에서 정한 요양급여기준을 벗어난 원외 처방은 어느 경우이든 요양급여대상에 포함될 수 없으므로 요양기관은 이를 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하여서는 아니 된다. 그럼에도 요양기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하였다면, 그 처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것으로서 가입자 등에 대하여 위법한 행위로 볼 수 없다고 하더라도, 그것은 보험자로 하여금 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대하여 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시키는 행위로서, 국가가 헌법상 국민의 보건에 관한 보호의무를 실현하기 위하여 사회보험 원리에 기초하여 요양급여대상을 법정하고 이에 맞추어 보험재정을 형성한 국민건강보험 체계나 질서에 손상을 가하는 행위이므로 보험자에 대한 관계에서는 민법 제750조의 위법행위에 해당한다. [3] 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. …
위임 조문 · 5조제4항부터 제7항까지 및 제34조, 「체외진단의료기기법 시행규칙」제7조 및 제28조, 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조의2 및 제4조, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조의2에 따른 의료기기 허가, 신의료기술평가, 요양급여·비급여대상 검토의 통합운영을 위하여 필요한 세부적인 사항을 정함으로써 통합운영의…
위임 조문 · 조제4항부터 제7항까지 및 제34조, 「체외진단의료기기법 시행규칙」제7조 및 제28조, 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조의2 및 제4조, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2에 따른 의료기기 허가, 신의료기술평가, 요양급여·비급여대상 검토의 통합운영을 위하여 필요한 세부적인 사항을 정함으로써 통합운영…
1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또 는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점 (모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)·불감증 또는…