국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 (요양급여대상의 고시)
이 법령의 취지
이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항에 따라 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005.10.11, 2012.8.31, 2016.8.4>
1. 공식 조문 원문
①삭제 <2016.8.4>
②보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상(이하 "요양급여대상"이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제1항제2호에 따라 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2016.8.4>
③보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호에 따른 비급여대상, 건강보험규칙 별표 6 제1호다목에 따른 요양급여비용의 본인부담 항목 및 같은 표 제1호사목에 따른 이송처치료를 제외한 모든 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 하나의 포괄적인 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31, 2005.10.11, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2014.9.1, 2015.5.29, 2015.6.30, 2017.6.29, 2023.12.28>
④보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제1호에 따른 요양병원의 입원진료나 같은 항 제3호에 따른 호스피스ㆍ완화의료의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. <신설 2007.12.28, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2015.6.30, 2017.8.4>
⑤보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여의 상대가치점수(이하 "상대가치점수"라 한다)를 함께 정하여 고시해야 한다. <개정 2007.12.28, 2008.3.3, 2010.3.19, 2012.8.31, 2021.3.26>
2. 확인된 조문 연결
건강보험요양급여규칙 제8조를 중심으로 공식 자료에서 함께 인용된 조문만 표시합니다. 노드를 누르면 해당 조문으로 이동합니다.
현재 조문공식 자료 공동 인용노드에 마우스를 올리면 확대됩니다
이 규정이 따르는 상위 법령
법령 단위 관계입니다. 조문 단위 위임 관계는 위 관계 블록에서 확인하세요.
이 법령의 자료
3. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 9건
전체 9건 →과징금부과처분취소·부당이득환수처분취소
[1] [다수의견] 국민건강보험을 규율하는 법령은 ① 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여기준규칙’이라 한다)과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하며, ② 거기에 규정되지 아니한 새로운 형태의 진료행위가 이루어지거나 기존 요양급여기준에 불합리한 점이 있으면 구 요양급여기준규칙이 정하는 여러 신청절차를 통하여 요양급여대상으로 포섭하고, ③ 구 요양급여기준규칙 제9조 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적(私的) 자치에 맡기고 있는 것으로 해석된다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자와 요양 비급여로 하기로 합의하여 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준을 위반하는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법(2006. 10. 4. 법률 제8034호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다. …
제8조 제1항 근거 · 검증판례 상세 →
과징금부과처분취소
요양기관에 상근 영양사나 조리사가 일정 수 이상인 경우 식대를 가산하여 요양급여를 청구할 수 있도록 하고 그에 필요한 인력산정기준을 정한 보건복지가족부 고시 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’와 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(이하 ‘이 사건 세부사항’이라고 한다)의 각 규정에서 ‘상근’이나 ‘시간제 근무자’의 정의 규정을 따로 두고 있지는 않으나, 근로기준법 제2조 제1항 제8호가 ‘단시간근로자’를 "1주 동안의 소정근로시간이 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 1주 동안의 소정근로시간에 비하여 짧은 근로자"로 정의하고 있는데, 구 고용보험법(1998. 2. 20. 법률 제5514호로 개정되기 전의 것) 제8조 제2호에서 ‘시간제근로자’를 위 ‘단시간근로자’와 같은 의미로 정의하였고, 구 국민건강보험법 시행령(2010. 9. 17. 대통령령 제22383호로 개정되기 전의 것) 제10조나 구 국민연금법 시행령(2010. 8. 17. 대통령령 제22347호로 개정되기 전의 것) 제2조에서 ‘시간제근로자’라는 용어를 사용하다가 현재는 ‘단시간근로자’라는 용어를 사용하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 세부사항에서 말하는 ‘시간제 근무자’란 근로기준법상 ‘단시간근로자’와 같은 개념으로 보는 것이 타당하다. 따라서 요양기관과 근로계약을 체결한 뒤 매일 출근하며 매월 일정한 급여를 받는 영양사나 조리사라고 하더라도 근무형태가 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 근로시간에 비하여 짧은 경우에 해당한다면, 이는 이 사건 세부사항에서 정한 시간제 근무자에 해당하므로, 이들은 특별한 사정이 없으면 영양사나 조리사 가산에 필요한 인력을 산정할 때 제외되어야 한다.
제8조 제2항 근거 · 검증판례 상세 →
요양급여비용 환수처분 취소
비급여 시력교정술에는 이를 위한 수술 전후 진찰·검사·처치도 포함되며, 포함 여부는 시술과의 필요성을 기준으로 판단한다고 한 판례입니다.
제8조 제1항 근거 · 검증판례 상세 →
사기
甲 병원 원장인 피고인이 병원 구내식당을 乙 주식회사에 위탁하여 운영하였음에도 甲 병원이 직접 운영한 것처럼 요양급여(식사가산금)를 청구하여 피해자 국민건강보험공단으로부터 영양사·조리사·직영가산금을 편취하였다는 내용으로 기소된 사안에서, 요양급여(식사가산금)의 근거가 되는 관계 법령과 행정규칙에 의하면, 구내식당의 운영방식과 관련하여 요양기관이 영양사 등 요양기관 소속의 인력을 두어 구내식당을 직접 운영하는지, 아니면 다른 식자재 공급업체에 위탁하여 운영하는지 여부는 결국 영양사 등 식당종사자들에 대한 고용 및 지휘감독 관계, 식단의 작성, 식자재의 검수, 조리위생의 관리 및 식당시설의 관리 등 구내식당의 전반적인 운영 형태에 의하여 결정될 수밖에 없는데, 제반 사정을 종합할 때 검사 제출의 각 증거만으로는 공소사실에 관하여 합리적 의심의 여지가 없는 확신을 가지기에 부족하다는 이유로 무죄를 선고한 사례.
제8조 제2항 근거 · 검증판례 상세 →
과징금등부과처분취소
구 국민건강보험법(2005. 1. 27. 법률 제7347호로 개정되기 전의 것)과 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2004. 12. 31. 보건복지부령 제303호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다)의 요양급여대상에 관한 법규정의 체계·형식 및 내용에 비추어 보면, 요양기관이 가입자 및 피부양자에게 실시 또는 사용한 행위·약제 및 치료재료가 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 보건복지부장관이 요양급여기준규칙 제8조 제2항에 터 잡아 고시한 급여목록표에 열거된 행위·약제 및 치료재료에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다고 할 것이다. 그리고 시력교정술은 이를 실시하기 전에 그 수술의 필요성, 적응증, 시기의 판단, 방법의 선택 등을 위한 진찰·검사 등을 거쳐 실시 여부를 결정하고, 수술한 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 수술 경과 등에 대한 진찰, 검사 등이 이어지는 것을 쉽사리 예상할 수 있는 점, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정하는 그 밖의 비급여대상의 규정 형식 및 내용을 함께 고려해 보면, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2] 제2호 (바)목이 비급여대상으로 정하는 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료"에서 ‘시력교정술’이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 수술 전후의 진찰·검사·처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다. …
제8조 제1항 근거 · 검증판례 상세 →
손해배상(지)
[1] 불법행위 성립요건으로서의 위법성은 관련 행위 전체를 일체로만 판단하여 결정하여야 하는 것은 아니고, 문제가 되는 행위마다 개별적ㆍ상대적으로 판단하여야 한다. 또한 불법행위로 인한 손해배상책임을 지우려면 위법한 행위와 피해자가 입은 손해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 상당인과관계의 유무는 일반적인 결과 발생의 개연성은 물론 주의의무를 부과하는 법령 기타 행동규범의 목적과 보호법익, 가해행위의 태양 및 피침해이익의 성질 및 피해의 정도 등을 종합적으로 고려하여 판단해야 한다. [2] 해당 투여경로ㆍ성분ㆍ제형 등으로는 약제급여목록표에 최초로 등재된 약제인 최초등재제품이 있는 경우, 종래에는 최초등재제품과 동일성분ㆍ동일제형의 약제(이하 ‘제네릭 의약품’이라고 한다)가 약제급여목록표에 등재되더라도 최초등재제품의 상한금액을 그대로 유지하였고, 그로 인해 제네릭 의약품의 상한금액(최초등재제품 상한금액의 일정 비율로 정해진다)도 높게 책정되어 국민건강보험 재정의 건전성이 위협받는다는 문제가 제기되었다. 최초등재제품의 약제 상한금액 인하 제도는 이러한 문제점을 개선하기 위해 도입된 것으로, 약제에 대한 요양급여비용을 합리적으로 산정하고 한정된 건강보험 재정을 효율적으로 사용함으로써 원활한 요양급여를 지속적으로 보장하고 건강보험 재정을 건전화하는 데에 그 취지가 있다. …
제8조 제2항 근거 · 검증판례 상세 →
4. 관련 별표·서식
별표 별표 2 · 비급여대상
1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)·불감증 또는…
제8조 관련 · 검증법제처 원문 →
이 법령의 전체 조문에서 찾기 · 34개 펼치기
자주 묻는 질문
제8조와 관련된 판례·해석은 몇 건입니까?
관련 판례 9건 · 법령해석 0건이 등록되어 있습니다.
건강보험요양급여규칙 앞뒤 조문 이어 보기
이 법 전체 목차 34개 보기국가법령정보센터 원문 대조
law.go.kr 공식 원문 확인 →법적 효력은 발행기관의 공식 원문에 있으며 본 페이지는 참고 정보입니다.