의료자문 표준내부통제기준 제17조 (설명의무)

공식 조문

자율규제소관 · 생명보험협회

이 법령의 취지

이 기준은 보험회사의 임직원이 보험금 지급 업무를 공정하고 투명하게 처리하기 위하여 보험금 지급 심사를 위한 의료자문 시 따라야 할 절차와 기준을 정한 것으로 「금융회사 지배구조 감독규정」제11조 제6항에 따라 보험협회가 보험회사의 내부통제기준 또는 자체 내규에 반영하도록 권고하는 것을 목적으로 한다.

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공식 조문 첫 내용

보험회사는 의료자문 결과를 보험계약자 등에게 유선, 서면 및 대면 등의 방법으로 안내하여야 한다.

임의로 해석하지 않고 공식 원문의 첫 단위를 그대로 표시합니다.

1. 공식 조문 원문

보험회사는 의료자문 결과를 보험계약자 등에게 유선, 서면 및 대면 등의 방법으로 안내하여야 한다.

보험회사가 보험금을 부지급 또는 감액하는 경우, 의료자문을 의뢰하였다면 다음 각 호에 해당하는 사항을 보험계약자 등이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다.

1.의료자문을 실시한 자문기관

2.자문 의견

3.보험계약자 등이 의료자문 결과에 이의가 있는 경우 그 결과에 동의하지 않고 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 종합병원의 소속 전문의 중에서 추가로 의료자문을 실시할 제3자(이하 ‘제3의료기관 자문의’라 한다.)를 보험회사와 함께 정하여 그 의견에 따를 수 있으며, 이 경우 의료자문 비용은 보험회사가 전액 부담한다는 사실

4.보험회사는 제2항 각 호의 사항이 포함된「의료자문 결과 안내문」을 제공하여야 하며, 동 안내문 제공 사실에 관하여 보험계약자 등과 다툼이 있는 경우에는 보험회사가 이를 증명하여야 한다.