의료자문 표준내부통제기준 제10조 (의료자문 실시 대상)
이 법령의 취지
이 기준은 보험회사의 임직원이 보험금 지급 업무를 공정하고 투명하게 처리하기 위하여 보험금 지급 심사를 위한 의료자문 시 따라야 할 절차와 기준을 정한 것으로 「금융회사 지배구조 감독규정」제11조 제6항에 따라 보험협회가 보험회사의 내부통제기준 또는 자체 내규에 반영하도록 권고하는 것을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 담당의사가 이에 대한 확인 및 소견을 거부하거나, 소견 내용이 불분명한 경우 (⇨ 담당의사 소견 거부)
보험계약자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 (⇨ 청구내용 불일치)
피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때 의학적 재검토가 필요하다고 판단되는 경우 (⇨ 의학적 재검토 필요)
제출된 자료의 미비, 부실 기재 등으로 보험금 지급 심사를 위한 의학적 정보가 부족한 경우 (⇨ 의학적 근거 미비)
보험회사가 자체적으로 판단이 불가능한 고도의 의학 전문 분야인 경우(⇨ 전문 의학 정보 필요)
보험금 청구권자의 요청에 대해 보험회사가 동의한 경우 (⇨ 보험금 청구권자 요청)
생명보험협회의 다른 규정
이 법령의 자료
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klia.or.kr 공식 원문 확인 →법적 효력은 발행기관의 공식 원문에 있으며 본 페이지는 참고 정보입니다.