국립정신건강센터 의무기록 관리에 관한 규정 제11조 (작성)
이 법령의 취지
이 규정은 환자의 의료정보 및 의무기록의 작성과 내용의 평가, 기록 보존 관리 및 의료정보체계 확립을 위해 의무기록에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.<개정 2025. 3. 1.>
1. 공식 조문 원문
①의무기록의 작성권한은 환자의 진료ㆍ검사 및 진료지원에 참여한 자에게 있으며 작성된 기록의 수정권한 및 책임은 작성자 및 주치의에게 있다. 단, 해당 작성자 및 주치의의 퇴사 등의 이유로 부재 시에는 권한을 위임받은 의사에게 있다.
②의무기록을 작성하는 모든 사용자는 본인의 기록임을 입증할 수 있는 서명을 가지고 있어야 하며, 본인의 서명임을 확인할 수 있도록 등록ㆍ관리되어야 한다.
③의무기록 작성은 위원회에서 승인한 표준서식을 이용하고, 의무기록 작성지침에 근거하여 작성하는 것을 원칙으로 한다.
④의무기록에 사용하는 용어는 영어와 한글을 혼용하되, 인가된 의학용어를 사용하여야 한다.
⑤의무기록의 작성은 담당 주치의 책임 하에 작성되어야 한다.
⑥수술 및 고위험시술 등을 시행할 경우 담당의사는 환자 또는 보호자(친권자)에게 충분한 설명을 한 후, 그에 따른 "동의서 작성 지침"에 따라 작성하여야 한다.
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