노인장기요양보험법 시행규칙 별지 서식

「노인장기요양보험법」(이하 "법"이라 한다) 제7조제4항에 따라 장기요양보험가입 제외를 신청하려는 외국인은 별지 제1호서식의 외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서를 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 제출하여야 한다.

제1조의2(외국인의 장기요양보험가입 제외절차 등) ① 「노인장기요양보험법」(이하 "법"이라 한다) 제7조제4항에 따라 장기요양보험가입 제외를 신청하려는 외국인은 별지 제1호서식의 외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서를 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 제출하여야 한다. ② 제1항에 따른 신청을 받은

법 제13조제1항에 따라 장기요양인정을 신청하려는 자(이하 "신청인"이라 한다)는 별지 제1호의2서식의 장기요양인정신청서에 별지 제2호서식에 따른 의사 또는 한의사의 소견서를 첨부하여 제출하여야 한다. <개정 2009.7.1>

양인정 신청 및 의사소견서 제출) ① 법 제13조제1항에 따라 장기요양인정을 신청하려는 자(이하 "신청인"이라 한다)는 별지 제1호의2서식의 장기요양인정신청서에 별지 제2호서식에 따른 의사 또는 한의사의 소견서를 첨부하여 제출하여야 한다. <개정 2009.7.1> ② 제1항에도 불구하고 신청인은 법 제13조제1항 단서에 따라 의사 또는

에게 통보하여야 한다. 2. 제1호에 해당하지 아니하는 자 가. 최초로 장기요양인정을 신청하는 자나 법 제20조에 따라 장기요양인정의 갱신신청을 하는 자 : 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서를 신청인에게 발부하여야 한다. 나. 가목에 해당하지 아니하는 자 : 의사소견서 발급비용을 전액 본인이 부담하여야 함을 통보하여야 한다.

최초로 장기요양인정을 신청하는 자나 법 제20조에 따라 장기요양인정의 갱신신청을 하는 자 : 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서를 신청인에게 발부하여야 한다.

따라 장기요양인정의 갱신을 신청한 경우 ④ 제2조제4항에 따라 의사소견서를 발급한 자는 제1항의 의사소견서 발급비용 중 본인 부담 비용을 제외한 나머지 비용을 별지 제4호서식의 의사소견서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구하여야 하며, 공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급하여야 한다. <

제2조제4항에 따라 의사소견서를 발급한 자는 제1항의 의사소견서 발급비용 중 본인 부담 비용을 제외한 나머지 비용을 별지 제4호서식의 의사소견서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구하여야 하며, 공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급하여야 한다. <

법 제14조에 따라 장기요양인정 신청내용을 조사하는 공단의 직원은 별지 제5호서식의 장기요양인정조사표에 따라 조사결과서를 작성하여야 한다.

제5조(장기요양인정 신청의 조사) 법 제14조에 따라 장기요양인정 신청내용을 조사하는 공단의 직원은 별지 제5호서식의 장기요양인정조사표에 따라 조사결과서를 작성하여야 한다.

법 제17조제1항에 따른 장기요양인정서(이하 "장기요양인정서"라 한다)는 별지 제6호서식에 따르고, 같은 조 제3항에 따른 개인별장기요양이용계획서(이하 "개인별장기요양이용계획서"라 한다)는 별지 제7호서식에 따른다. <개정 2019.6.12, 202

한다)의 의견 3. 법 제27조의2에 따른 특별현금급여수급계좌의 이용에 관한 사항 ② 법 제17조제1항에 따른 장기요양인정서(이하 "장기요양인정서"라 한다)는 별지 제6호서식에 따르고, 같은 조 제3항에 따른 개인별장기요양이용계획서(이하 "개인별장기요양이용계획서"라 한다)는 별지 제7호서식에 따른다. <개정 2019.6.12, 202

요양인정서(이하 "장기요양인정서"라 한다)는 별지 제6호서식에 따르고, 같은 조 제3항에 따른 개인별장기요양이용계획서(이하 "개인별장기요양이용계획서"라 한다)는 별지 제7호서식에 따른다. <개정 2019.6.12, 2021.6.30>

요양인정서(이하 "장기요양인정서"라 한다)는 별지 제6호서식에 따르고, 같은 조 제3항에 따른 개인별장기요양이용계획서(이하 "개인별장기요양이용계획서"라 한다)는 별지 제7호서식에 따른다. <개정 2019.6.12, 2021.6.30> ③ 공단은 개인별장기요양이용계획서를 작성할 때에는 다음 각 호의 사항을 고려해야 한다. <신설 2019

대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서

제1항에도 불구하고 「의료급여법」에 따른 수급권자는 별지 제10호서식의 입소ㆍ이용신청서를 작성하여 주소지를 관할하는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청해야 한다. <신설 2019.6.12>

통보해야 한다. <개정 2010.2.24, 2013.6.10, 2015.12.31, 2019.6.12> ⑤ 제1항에도 불구하고 「의료급여법」에 따른 수급권자는 별지 제10호서식의 입소ㆍ이용신청서를 작성하여 주소지를 관할하는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 장기요양급여를 신청해야 한다. <신설 2019.6.12> ⑥ 제5

장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식의 장기요양급여 계약통보서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보해야 한다. <개정 2010.2.24, 2013.

제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 한다. <개정 2019.6.12> ④ 장기요양기관은 계약을 체결하거나 계약서의 내용을 변경한 경우에는 지체 없이 별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식의 장기요양급여 계약통보서를 팩스나 공단이 운영하는 전자문서교환방식을 통하여 공단에 통보해야 한다. <개정 2010.2.24, 2013.

장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공하여야 한다. 이 경우

제18조(장기요양급여의 기록 등) 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공하여야 한다. 이 경우

장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공하여야 한다. 이 경우 제공주기와 방법 등 정

제18조(장기요양급여의 기록 등) 장기요양기관은 장기요양급여를 실시한 경우에는 별지 제12호서식부터 별지 제16호서식까지 및 별지 제16호의2서식의 장기요양급여제공기록지에 장기요양급여 실시내역 등을 기재하고 수급자에게 그 정보를 제공하여야 한다. 이 경우 제공주기와 방법 등 정

대인과의 접촉을 기피하는 자: 진단서 등 이를 증명할 수 있는 서류 ② 법 제21조제1항에 따라 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 지급받으려는 수급자는 별지 제17호서식의 가족요양비 지급신청서에 제1항 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 신청하여야 한다. <개정 2009.7.1> ③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은

법 제21조제1항에 따라 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 지급받으려는 수급자는 별지 제17호서식의 가족요양비 지급신청서에 제1항 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 신청하여야 한다. <개정 2009.7.1>

법 제27조제2항에 따라 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자는 별지 제18호서식에 따른 신청서를 공단에 제출하여야 한다.

서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있는 경우의 신청 등) ① 법 제27조제2항에 따라 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자는 별지 제18호서식에 따른 신청서를 공단에 제출하여야 한다. ② 제1항에 따른 신청을 받은 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표등본을

법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2008.6.11, 2014.

제23조(장기요양기관 지정기준 등) ① 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2008.6.11, 2014.

지정 여부를 결정해야 한다. <신설 2019.6.12> ⑥ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제5항의 결정에 따라 장기요양기관으로 지정하는 경우에는 별지 제20호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하고, 장기요양기관으로 지정하기를 거부하는 경우에는 그 사유를 밝혀 신청인에게 서면으로 알려야 한다. <신설 2019.6.12> ⑦

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제5항의 결정에 따라 장기요양기관으로 지정하는 경우에는 별지 제20호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하고, 장기요양기관으로 지정하기를 거부하는 경우에는 그 사유를 밝혀 신청인에게 서면으로 알려야 한다. <신설 2019.6.12>

법 제33조제2항에 따른 변경신고를 하려는 장기요양기관의 장은 변경사항이 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제23호서식의 장기요양기관 변경신고서에 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. <신설 2019.6.

장기요양기관 지정서 3. 삭제 <2008.6.11> ③ 법 제33조제2항에 따른 변경신고를 하려는 장기요양기관의 장은 변경사항이 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제23호서식의 장기요양기관 변경신고서에 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. <신설 2019.6.

법 제35조제3항에 따른 장기요양급여비용 명세서는 별지 제24호서식과 같다. <개정 2011.4.7>

제27조(장기요양급여비용 명세서 및 자료의 기록ㆍ관리) ① 법 제35조제3항에 따른 장기요양급여비용 명세서는 별지 제24호서식과 같다. <개정 2011.4.7> ② 장기요양기관은 수급자가 제1항의 장기요양급여비용 명세서에 대하여 세부 산정 내역을 요구하면 이를 제공하여야 한다. ③ 장기

야 한다. ③ 장기요양기관은 수급자가 「소득세법」 제59조의4제2항에 따른 의료비공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기요양급여비 납부내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제25호서식의 장기요양급여비 납부확인서를 발급하여야 한다. <개정 2013.6.10, 2015.12.31> ④ 장기요양기관의 장은 법 제35조제4항 및 제59조에 따라 다음

장기요양기관은 수급자가 「소득세법」 제59조의4제2항에 따른 의료비공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기요양급여비 납부내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제25호서식의 장기요양급여비 납부확인서를 발급하여야 한다. <개정 2013.6.10, 2015.12.31>

제28조(장기요양기관 폐업 등 신고) 법 제36조제3항에 따라 장기요양기관이 폐업 또는 휴업을 하려는 경우 또는 장기요양기관의 지정을 갱신하지 않으려는 경우에는 별지 제26호서식에 따른 신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. <개정 2008.6.11, 2014.2.14, 2

의 종류 및 내용, 급여 제공일자 및 제공시간 등 4. 장기요양급여비용, 본인부담금 및 비용청구액 ② 장기요양기관은 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 별지 제27호서식의 장기요양기관 현황통보서를 공단에 제출하여야 한다. ③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양기관의 수령계좌번호 또는 사업자등록번호가 변경된 경우에는 변경

장기요양기관은 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 별지 제27호서식의 장기요양기관 현황통보서를 공단에 제출하여야 한다.

를 공단에 제출하여야 한다. ③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양기관의 수령계좌번호 또는 사업자등록번호가 변경된 경우에는 변경된 날부터 15일 이내에 별지 제28호서식의 장기요양기관 변경사항통보서를 공단에 제출해야 한다. 다만, 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경

장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양기관의 수령계좌번호 또는 사업자등록번호가 변경된 경우에는 변경된 날부터 15일 이내에 별지 제28호서식의 장기요양기관 변경사항통보서를 공단에 제출해야 한다. 다만, 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경

4. 제1호부터 제3호까지의 수급자 외의 수급자: 100분의 20은 본인이, 100분의 80은 공단이 부담한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 방문간호지시서는 별지 제29호서식 또는 별지 제30호서식과 같다. ④ 방문간호지시서를 발급한 자는 제1항에 따른 비용 중 본인부담금을 제외한 비용을 별지 제31호서식의 방문간호지시서 발급비용 청

제1항 및 제2항에 따른 방문간호지시서는 별지 제29호서식 또는 별지 제30호서식과 같다.

제1항 및 제2항에 따른 방문간호지시서는 별지 제29호서식 또는 별지 제30호서식과 같다.

호까지의 수급자 외의 수급자: 100분의 20은 본인이, 100분의 80은 공단이 부담한다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 방문간호지시서는 별지 제29호서식 또는 별지 제30호서식과 같다. ④ 방문간호지시서를 발급한 자는 제1항에 따른 비용 중 본인부담금을 제외한 비용을 별지 제31호서식의 방문간호지시서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구

2항에 따른 방문간호지시서는 별지 제29호서식 또는 별지 제30호서식과 같다. ④ 방문간호지시서를 발급한 자는 제1항에 따른 비용 중 본인부담금을 제외한 비용을 별지 제31호서식의 방문간호지시서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구해야 하며, 공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급해야 한다. <

방문간호지시서를 발급한 자는 제1항에 따른 비용 중 본인부담금을 제외한 비용을 별지 제31호서식의 방문간호지시서 발급비용 청구서에 따라 공단에 청구해야 하며, 공단은 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사한 후 지체 없이 그 비용을 지급해야 한다. <

법 제55조제1항에 따라 공단의 처분에 대하여 심사청구를 하려는 자는 별지 제32호서식의 심사청구서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다. <개정 2008.6.11, 2019.6.12>

제39조(심사청구 방식 등) ① 법 제55조제1항에 따라 공단의 처분에 대하여 심사청구를 하려는 자는 별지 제32호서식의 심사청구서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 한다. <개정 2008.6.11, 2019.6.12> ② 공단이 제1항에 따라 심

공단이 심사청구에 대하여 결정을 했을 때에는 별지 제33호서식의 심사결정서를 작성하여 지체 없이 심사청구인에게 결정서의 정본을 보내고, 이해관계인에게는 사본을 보내야 한다. <개정 2008.6.11, 2019.6.12>

심사청구서를 받으면 지체 없이 그 사본이나 부본(副本)을 이해관계인에게 보내야 한다. <개정 2019.6.12> ③ 공단이 심사청구에 대하여 결정을 했을 때에는 별지 제33호서식의 심사결정서를 작성하여 지체 없이 심사청구인에게 결정서의 정본을 보내고, 이해관계인에게는 사본을 보내야 한다. <개정 2008.6.11, 2019.6.12>

3. 장기요양급여제공기록지 등 장기요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 4. 방문간호지시서 5. 장기요양급여비용 명세서 부본. 다만, 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음한다.

장기요양급여비용 명세서 부본. 다만, 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 장기요양급여비용 명세서 부본에 갈음한다.

64조에 따라 준용되는 「국민건강보험법」 제104조에 따른 포상금의 지급기준은 별표 3과 같다. <개정 2013.6.10> ② 제1항에 따른 포상금 지급신청서는 별지 제35호서식에 따른다. ③ 삭제 <2013.6.10>

제1항에 따른 포상금 지급신청서는 별지 제35호서식에 따른다.

법 제36조제6항 단서에 따라 장기요양기관급여 제공 자료를 직접 보관하려는 장기요양기관의 장은 별지 제36호서식의 자체보관 신청서를 휴업 예정일 전까지 공단에 제출해야 한다. <개정 2019.6.12>

인 제27조제4항 각 호의 자료(제2호의 자료는 제외한다)를 폐업ㆍ휴업하는 경우에는 폐업일ㆍ휴업일까지, 지정 갱신을 하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일까지 별지 제36호서식의 신청서, 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 및 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표와 함께 공단에 이관해야 한다. <개정 2019.6.12, 2019.9

법 제56조에 따라 재심사청구를 하려는 자는 다음 각 호의 사항을 적은 별지 제37호서식의 재심사청구서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부하여 장기요양재심사위원회에 제출해야 한다. <개정 2016.11.7, 2019.6.12, 2021.6

제40조(재심사청구의 방식 등) ① 법 제56조에 따라 재심사청구를 하려는 자는 다음 각 호의 사항을 적은 별지 제37호서식의 재심사청구서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부하여 장기요양재심사위원회에 제출해야 한다. <개정 2016.11.7, 2019.6.12, 2021.6