국립공주병원 의무기록 관리 규정 제10조 (의무기록의 작성)
이 법령의 취지
이 규정은 「의료법」 제22조 및 제23조에 따라 국립공주병원 의무기록(이하 "의무기록"이라 한다)의 작성, 보관, 보존, 이용 등의 관리(이하 "관리"라 한다)에 필요한 사항과 기타 의무기록정보에 관한 사항에 관하여 규정함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①의무기록의 작성 권한은 환자의 진료ㆍ검사 및 진료지원에 참여한 자에게 있으며 작성된 기록의 수정 권한은 작성자 또는 작성자가 의뢰한 확인 서명자에게 있다.
②의무기록을 작성하는 모든 사용자는 본인의 기록임을 입증할 수 있는 서명(전자서명법에 의한 전자서명)을 가지고 있어야 하며, 본인의 서명임을 확인할 수 있도록 등록ㆍ관리되어야 한다.
③전자의무기록(EMR) 작성 사용자 서명은 전자서명법에 의한 전자인증을 본인의 서명이 필요한 상황에서 사용하도록 한다.
④의무기록 작성은 ‘위원회’에서 승인한 표준서식을 이용하여 작성하는 것을 원칙으로 한다.
⑤의무기록에 사용하는 용어는 영어와 한글(한방의 경우 한자사용)을 혼용하되, 인가된 의학용어를 사용하여야 한다.
⑥의무기록 작성은 담당 주치의 책임하에 작성되어야 한다.
⑦수술 및 고 위험시술 등을 시행할 경우에 담당의사는 환자(친권자) 또는 보호자에게 충분한 설명을 한 후 그에 따른 동의서를 작성하여야 한다.
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