제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 제25조 (서식)

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] 제대혈 위탁 및 이식 등에 관한 | [ ]기록 열람 [ ]사본 교부 | 신청서 | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | 접수번호 | | 접수일 | | | 처리기간 | 즉시 신청인 (개설자) | 성명 | 주소 | 전화번호 |…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] 제대혈등 | [ ]이동ㆍ보관 [ ]양도 | 신고서 | ※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다. | 접수번호 | | 접수일 | | | 처리기간 | 즉시 기존 보관장소 | 명칭 | | 허가번호 | 제대혈 은행의 장 | | 전화번호 | 소재지 |…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2020. 4. 17.> 제대혈 및 제대혈제제 이식 통보서 이식받은 사람 | 성명 | 생년월일 주소 | 전화번호 진단 질병명 | 이식일시 이식한 제대혈 제제의 종류 | [ ] 조혈모세포 [ ] 기타 혈구 성분 이식한 제대혈 제제의 상태 | [ ]…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] 제대혈 공급 요청서 | [ ]국내 [ ]국외 ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | (앞 쪽) 접수번호 | | 접수일 | | | 처리기간 | 7일 1. 제대혈 정보 공급 요청 제대혈은행명 | | ([ ] 국내 [ ] 국외 ) 공급 요청…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2020. 2. 3.> 부적격 제대혈 및 제대혈제제 공급승인 요청서 ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | 접수번호 | | 접수일 | | | 처리기간 | 7일 제대혈은행 (공급기관) | 허가번호 | 개설일 명칭 [ ] 제대혈은행…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2020. 2. 3.> 부적격 제대혈 및 제대혈제제 공급 | [ ]승인 [ ]불승인 | 통보서 제대혈은행 (공급기관) | 허가번호 명칭 [ ] 제대혈은행 소재지 | 전화번호 공급받는 기관 | 명칭 소재지 | 전화번호 담당자 공급 목적 | 제대혈…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] 제대혈 채취 동의서 | 기증자 (위탁자) | 성 명 | | 주민등록번호 주 소 | 연락처 | 전화번호 | 휴대전화번호 제대혈 채취(예정) 의료기관 | 의료기관 명칭 | 소재지 | 연락처 | 전화번호 | 휴대전화번호 본인은 「제대혈 관리 및 연구에 관한…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] 제대혈 공급내용 신고서 제대혈은행 (공급기관) | 명칭 [ ] 제대혈은행 | 허가번호 소재지 담당자 성명 | 전화번호 대표자 성명 공급받는 기관 | 공급 목적 공급량 (단위: Unit) 공급일 책임자 성명 | 연락처 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] [ ]기증 [ ]가족 | 제대혈은행 | [ ]개설허가 [ ]허가사항 변경 | 신청서 | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다. | (앞 쪽) 접수번호 | | 접수일 | | | 처리기간 | 30일 신청인 (개설자) | 명 칭 [ ] 제대혈은행…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] 제대혈은행 개설허가대장 | 허가번호 | 제대혈은행 명칭 | 업무 형태 (기증/가족) | 개설자 (생년월일) | 제대혈은행의 장 (생년월일) | 의료책임자 (의사면허번호) | 소재지 | 구분 | 처리 현황 | 비고 신규 | 재발급 | 재발급 사유 | 신청일…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] | (앞 쪽) 제 호 제대혈은행 개설허가증 ○ 제대혈은행 명칭: [ ] 제대혈은행 ○ 업무 형태: ○ 소재지: ○ 개설자 성명: (생년월일: ) ○ 제대혈은행의 장 성명: (생년월일: ) ○ 의료책임자 성명 : (생년월일: ) (의사면허번호 : ) ○…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] 제대혈은행 개설허가증 재발급신청서 | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | 접수번호 | | 접수일 | | | 처리기간 | 5일 제대혈 은행 | 허가번호 | | 허가일 | 명 칭 | [ ] 제대혈은행 소재지 | 대표자 성명 | | 생년월일…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] 제대혈은행 | [ ]휴업 [ ]폐업 [ ]재개업 | 신고서 ※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다. 접수번호 | | 접수일 | | | 처리기간 | 즉시 제대혈은행 | 허가번호 | | 개설일 | 명칭 | [ ] 제대혈은행 소재지 | 대표자 성명…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] 기증제대혈은행 지정신청서 | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | 접수번호 | | 접수일 | | | 처리기간 | 30일 신청인 (개설자) | 명칭 | 소재지 | (전화번호: ) 사업자등록번호 (법인등록번호) | 개설자 성명 |…

■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] 기증제대혈은행 지정신청 검토 결과 통보서 지정신청 제대혈은행 | 명칭 [ ] 제대혈은행 소재지 | 전화번호 제대혈은행의 장 성명 | 생년월일 의료책임자 | 성명 생년월일 | 의사면허번호 신청일 (신청문서번호) | 검토 결과 | [ ] 지정 승인 [ ]…