자동차손해배상 보장법 시행령 제11조 (자동차보험진료수가의 지급 의사 유무 등의 통지)
이 법령의 취지
이 영은 「자동차손해배상 보장법」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①보험회사등은 법 제12조제1항에 따라 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알릴 때에는 국토교통부령으로 정하는 통지서에 다음 각 호의 사항을 포함하여 우편 또는 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제13호에 따른 전자적 전송매체(이하 "전자적 전송매체"라 한다)로 의료기관에 통지해야 한다.
1.교통사고환자의 성명
2.교통사고 발생일
3.별표 1 제1호에 따른 상해내용. 다만, 보험회사등이 확인할 수 없는 경우에는 제외한다.
4.자동차보험진료수가 지급 의사 통지 번호
5.자동차보험진료수가 지급 의사 유효기간[별표 1 제1호의 상해급별 중 12급부터 14급까지의 어느 하나에 해당하는 상해를 입은 교통사고환자(이하 "경상환자"라 한다)의 경우만 해당한다]. 이 경우 교통사고 발생일부터 4주가 경과한 날까지를 최초의 유효기간으로 통지하고, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생하여 이를 연장하는 경우에는 해당 목의 구분에 따른 기간을 변경된 유효기간으로 하여 다시 통지한다.
가.경상환자가 교통사고 발생일부터 8주 이내의 치료기간이 기재된 진단서를 제출한 경우: 진단서에 기재된 치료기간
나.경상환자가 교통사고 발생일부터 8주를 초과하는 치료(이하 "장기치료"라 한다)기간이 기재된 진단서를 제출하고, 이에 대하여 법 제39조의3제1항에 따라 설립된 자동차손해배상진흥원(이하 "자동차손해배상진흥원"이라 한다)이 제11조의2제4항에 따라 경상환자의 장기치료 필요성 및 기간을 검토한 결과 지급 의사 유효기간의 연장이 필요한 경우: 검토 결과에 따른 기간
다.나목에 따른 자동차손해배상진흥원의 검토 결과에 이의가 있는 경상환자가 제11조의3제1항에 따른 심의를 신청하여 법 제23조의4제2항제1호에 따른 공제분쟁조정분과위원회(이하 "공제분쟁조정분과위원회"라 한다)가 이를 심의ㆍ의결한 결과 지급 의사 유효기간의 변경이 필요한 경우: 변경된 기간
②보험회사등은 자동차보험진료수가의 지급 의사를 철회하는 경우에는 국토교통부령으로 정하는 통지서에 다음 각 호의 사항을 포함하여 우편 또는 전자적 전송매체로 의료기관에 통지해야 한다.
1.교통사고환자의 성명
2.자동차보험진료수가 지급 의사 통지 번호
3.자동차보험진료수가 지급 의사 철회 사유 및 철회에 따른 지급 의사 종료 일자
③제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무의 통지 등에 필요한 사항은 국토교통부령으로 정한다.
2. 확인된 조문 연결
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- 함께 인용자동차손배법 제19조자동차보험진료수가의 심사 청구 등
- 함께 인용자동차손배법 제21조심사와 결정의 효력 등
- 함께 인용자동차손배법 제12조자동차보험진료수가의 청구 및 지급
- 함께 인용자동차손배법 시행규칙 제6조가불금의 지급기한
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상위 근거 조문 · 원문 인용
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4. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 3건
자동차보험진료수가지급[다른 의료기관으로부터 교통사고로 인한 입원환자들에 대한 진료를 의뢰받아 진료를 실시한 의료기관이 보험회사등을 상대로 직접 자동차손해배상보장법상 자동차보험진료수가의 지급을 청구한 사건]
[1] 자동차보험진료수가 청구에 관한 자동차손해배상 보장법령과 보험회사(공제사업자를 포함한다. 이하 ‘보험회사 등’이라 한다)가 건강보험심사평가원과 체결한 업무위탁계약에는 보험회사 등으로부터 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 위탁받아 수행하는 지위에 있는 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 의료기관을 제한하거나 선택할 수 있는 법령상 또는 계약상 권한을 부여하는 규정은 없다. 그런데도 건강보험심사평가원의 ‘자동차보험진료수가 청구서·명세서 세부작성요령’(건강보험심사평가원 공고 제2013-85호)은 입원환자에 관하여 타 의료기관에 진료를 의뢰한 경우 진료의뢰 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하여야 하고, 진료실시 의료기관은 자동차보험진료수가를 청구할 수 없도록 정함으로써 자동차보험진료수가 청구권자를 제한하고 있다. 이는 국토교통부장관이 제정한 ‘자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정’(2013. 5. 9. 국토교통부 고시 제2013-224호) 제20조 제8항이 위임한 자동차보험진료수가 청구서·명세서의 ‘세부작성요령’이라는 문언적 의미의 한계를 벗어나는 것일 뿐만 아니라, 상위 법령이나 업무위탁계약에 근거하지 않은 채 자신의 업무 편의와 효율성을 위하여 일방적으로 규정한 것에 불과하므로 진료실시 의료기관이나 보험회사 등에게는 구속력이 없다고 보아야 한다. [2] 교통사고환자를 진료한 의료기관은 보험회사(공제사업자를 포함한다. …
제11조 인용 · 검증판례 상세 →
부당이득금[건강보험심사평가원이 자동차보험진료수가에 대한 기존 심사결과를 조정하자 그에 따라 보험회사가 의료기관을 운영하는 자를 상대로 이미 지급하였던 자동차보험진료수가 중 일부의 반환을 구하는 사건]
[1] 구 자동차손해배상 보장법(2024. 1. 9. 법률 제19981호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 자동차손배법’이라고 한다) 제12조의2 제1항은 "보험회사 등은 제12조 제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다."라고 규정하고, 제4항은 "제1항에 따라 전문심사기관에 위탁한 경우 청구, 심사, 이의제기 등의 방법 및 절차 등은 국토교통부령으로 정한다."라고 규정하고 있다. 자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 담당하는 전문심사기관을 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라고 한다)으로 정하고 있고, 구 자동차손해배상 보장법 시행규칙(2024. 7. 10. 국토교통부령 제1358호로 개정되기 전의 것) 제6조의3은 심사평가원의 자동차보험진료수가 심사방법과 절차 등을 규정하고 있으며, 제6조의5에서 심사 등에 필요한 세부사항은 국토교통부장관이 정하도록 규정하고 있다. 위 위임에 따라 구 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정(2024. 12. 23. 국토교통부고시 제2024-830호로 개정되기 전의 것)은 제23조 제7항에서 ‘심사평가원장이 자동차보험진료수가 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 경우 심사평가원은 자동차보험진료수가의 지급 후 심사내역을 확인·조정할 수 있다.’는 취지로 규정하고 있다. 위와 같은 각 규정의 내용에 비추어 보면, 심사평가원은 자동차보험진료수가가 적합한 것인지를 심사·조정하여야 하는바, 심사평가원이 위탁받은 업무의 범위에는 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가를 심사하는 것뿐만 아니라, 기존 심사결과를 조정하는 것도 포함된다. …
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5. 관련 별표·서식
별표 별표 1 · 상해의 구분과 책임보험금의 한도금액
1. 상해 구분별 한도금액 상해 급별 | 한도 금액 | 상해내용 1급 | 3천만원 | 1. 수술 여부와 상관없이 뇌손상으로 신경학적 증상이 고도인 상해(신경학적 증상이 48시간 이상 지속되는 경우에 적용한다) 2. 양안 안구 파열로 안구 적출술 또는 안구내용 제거술과 의안 삽입술을 시행한 상해 3. 심장 파열로 수술을…
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제5조의2 · 보험 등의 가입 의무 면제사유제6조 · 의무보험 가입관리전산망의 구성ㆍ운영 등제7조 · 보험금등의 지급청구 절차제8조 · 보험금등의 청구에 대한 안내 등제10조 · 가불금액 등
이 법 전체 목차 80개 보기제11조 · 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무 등의 통지지금 보는 조문
제11조의2 · 경상환자 장기치료 필요성 및 기간에 관한 검토 등제11조의3 · 경상환자 장기치료 필요성 및 기간에 관한 이의제기 및 심의ㆍ의결제11조의4 · 자동차보험진료수가 전문심사기관제12조 · 입원환자의 외출 또는 외박에 관한 기록 관리제12조의2 · 교통사고환자 전원지시국가법령정보센터 원문 대조
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