의료급여법 제11조 (급여비용의 청구와 지급)
이 법령의 취지
이 법은 생활이 어려운 사람에게 의료급여를 함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①의료급여기관은 제10조에 따라 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 지급을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 심사청구는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다.
②제1항에 따라 급여비용을 청구하려는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다.
③제2항에 따라 심사의 내용을 통보받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 지체 없이 그 내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가 이미 납부한 본인부담금(제10조에 따라 수급권자가 부담하여야 하는 급여비용을 말한다. 이하 같다)이 과다한 경우에는 의료급여기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 수급권자에게 반환하여야 한다.
④시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여의 적정성 여부를 평가할 수 있고, 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2017.3.21>
⑤시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제4항에 따른 적정성 평가결과를 공개할 수 있다. <신설 2017.3.21>
⑥의료급여기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다. <개정 2017.3.21>
1.「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회
2.「의료법」 제52조에 따른 의료기관단체
3.「약사법」 제11조에 따른 대한약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회
⑦제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 급여비용의 청구, 심사, 지급 등의 방법 및 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2017.3.21>
⑧시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「산업재해보상보험법」 제10조에 따른 근로복지공단이 이 법에 따라 의료급여를 받을 수 있는 사람에게 「산업재해보상보험법」 제40조에 따른 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 요양급여 비용을 청구하는 경우에는 그 요양급여가 이 법에 따라 실시할 수 있는 의료급여에 상당한 것으로 인정되면 그 의료급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다. <개정 2017.3.21>
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- 함께 인용의료급여법 제7조의료급여의 내용 등
- 함께 인용의료급여법 제1조목적
- 함께 인용의료급여법 제23조부당이득의 징수
- 조문 인용의료급여법 시행령 제20조
- 조문 인용의료급여법 시행규칙 제20조
- 조문 인용의료급여법 시행규칙 제23조
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4. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 9건
전체 9건 →진료비지급
구 의료급여법(2011. 3. 30. 법률 제10514호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘의료급여법’이라 한다) 제5조 제1항, 제11조 제1항, 제3항, 제23조 제1항, 제4항, 제6항의 규정 내용과 체계 등에 비추어 보면, 시장·군수·구청장으로부터 의료급여법 제23조 제1항에 근거한 징수처분을 받고 부과금을 징수당한 의료급여기관이 징수처분이 당연무효라고 주장하며 징수당한 부과금 상당의 부당이득반환을 청구하는 경우, 청구의 상대방은 의료급여기관에 징수처분을 하고 부과금을 징수한 시장·군수·구청장이 속한 시·군·구가 되어야 하고, 그 시·군·구가 아닌 제3자를 상대로 부당이득반환을 청구할 수는 없다. 그리고 이는 의료급여법 제33조 제2항, 구 의료급여법 시행령(2013. 12. 11. 대통령령 제24995호로 개정되기 전의 것) 제20조 제2항 제1호에 의하여 시장·군수·구청장의 의료급여에 관한 업무 중 급여비용의 지급에 관한 업무를 위탁받은 국민건강보험공단이 의료급여법 제23조 제1항에 근거한 징수처분을 받은 의료급여기관에 지급하여야 할 의료급여비용에서 징수처분에 의한 부과금 상당액을 차감하고 나머지만을 지급하는 방식으로 부과금이 징수되었다거나, 의료급여법 제25조 제1항에 의하여 의료급여비용의 재원에 충당하기 위한 의료급여기금이 시·도에 설치되었다고 하여 달리 볼 수 없다.
제11조 제1항 근거 · 검증판례 상세 →
부당이득금징수처분취소
약사 면허를 대여받아 운영한 약국도 의료급여기관에 해당해 부당이득징수 대상이 되고, 그 징수는 재량행위에 해당한다고 인정한 판례입니다.
제11조 인용 · 검증판례 상세 →
의료급여부당이득금납입고지처분취소청구의소
의료인이 의료법상 중복개설·명의차용금지를 위반해 개설한 의료기관이라도 그 사정만으로 의료급여비용 지급을 거부하거나 환수할 수 없다고 본 판례입니다.
제11조 인용 · 검증판례 상세 →
요양기관 업무정지처분 취소등
구 의료법(2011. 8. 4. 법률 제11005호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)에서 진료기록부 등을 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있도록 하고 있고, 의료급여법 시행규칙에서는 의료급여비용의 청구에 관한 서류를 자기매체에 저장하거나 전자문서로 보존할 수 있도록 하고 있는 점, 구 국민건강보험법 시행규칙(2012. 8. 31. 보건복지부령 제157호로 전부 개정되기 전의 것) 제46조 제1항에서도 요양급여비용 청구와 관련된 서류를 자기매체에 의하여 저장하고 있는 경우에는 그 자료를 보존하도록 하고 있는 점, 위와 같은 자료들은 보건복지부장관이 요양급여비용과 의료급여비용의 적정 여부를 조사하는 데에 반드시 필요한 자료들로써 이를 제출받지 못하면 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 건강보험법’이라 한다) 제84조 제2항과 구 의료급여법(2013. 6. 12. 법률 제11878호로 개정되기 전의 것) 제32조 제2항이 규정한 서류제출 명령제도의 입법 취지를 달성하기 어려운 점 등을 종합적으로 고려하면, 위 각 법률조항의 서류에는 전산기록도 포함되는 것으로 해석하는 것이 위 각 법률조항의 입법 취지나 목적, 관계 법령의 내용과 체계에 맞는 해석이다. …
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과징금부과처분취소
[1] 의료급여제도의 취지를 바탕으로 의료급여의 대상, 급여비용의 기준 및 지급절차와 비급여 대상 등에 관한 법정주의 등 관계 법령 체계를 살펴볼 때, 의료급여를 규율하는 법령은 ① 원칙적으로 모든 진료행위를 의료급여대상으로 삼고, 의료급여의 구체적인 적용기준과 방법은 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2006. 12. 29. 보건복지부령 제377호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여기준규칙’이라 한다)과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하며, ② 거기에 규정되지 않은 새로운 형태의 진료행위 등은 신의료기술 등의 급여대상 여부 결정 절차 등을 통하여 급여대상으로 포섭하게 하고, ③ 구 요양급여기준규칙 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 이를 의료급여 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 의료급여기관과 수급권자 등 사이의 사적(私的) 자치에 맡기고 있는 것으로 해석된다. 따라서 의료급여기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 의료급여 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 수급권자에게 의료급여를 제공해야 하고, 시장·군수·구청장과 수급권자 등으로부터 급여비용을 지급받을 때에도 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 그러므로 의료급여기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 수급권자 등으로부터 급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 않고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수급권자 등과 비급여로 하기로 서로 합의하여 진료비용을 수급권자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준에 위반되는 것으로서 원칙적으로 구 의료급여법(2006. 10. 4. …
본문 인용: 001780 제11조 인용판례 상세 →
업무정지처분취소
구 국민건강보험법(2019. 12. 3. 법률 제16728호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)과 의료급여법은 요양기관 내지 의료급여기관(이하 ‘요양기관 등’이라 한다)의 서류제출명령에 응할 의무와 서류보존의무를 별도로 규정하면서 각각의 위반 정도를 달리 보고 있다. 따라서 구 국민건강보험법의 제97조 제2항, 제98조 제1항 제2호, 제116조, 의료급여법 제28조 제1항 제3호, 제32조 제2항, 제35조 제5항의 내용, 체계와 함께 서류제출명령의 실효성 제고 등을 위한 구 국민건강보험법 및 의료급여법의 입법 취지 등을 종합하면, 요양기관 등이 이미 서류보존의무를 위반하여 요양·약제의 지급 등 보험급여 내지 진료·약제의 지급 등 의료급여에 관한 서류(이하 ‘급여 관계 서류’라 한다)를 보존하고 있지 않음을 이유로 서류제출명령에 응할 수 없는 경우에는 처분청이 요양기관 등에 서류제출명령 불이행을 이유로 제재를 할 수 없음이 원칙이지만, 요양기관 등이 서류제출명령을 받을 것을 예상하였거나 실제 서류제출명령이 부과되었음에도 이를 회피할 의도에서 급여 관계 서류를 폐기하는 경우에는 처분청이 요양기관 등에 서류제출명령 불이행을 이유로 제재처분을 부과할 수 있다고 보는 것이 타당하다. 한편 항고소송에서 해당 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 해당 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 책임이 돌아간다. …
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헌재 결정 · 1건
의료급여법 제11조의5 위헌제청
가. 의료급여기관이 의료법 제33조 제2항을 위반하였다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로 하여금 해당 의료급여기관이 청구한 의료급여비용의 지급을 보류할 수 있도록 규정한 의료급여법 제11조의5 제1항 중 ‘의료법 제33조 제2항’에 관한 부분(이하 ‘심판대상조항’이라 한다)이 의료급여기관 개설자의 재산권을 침해하는지 여부(적극) 나. 헌법불합치결정을 선고하면서 계속 적용을 명한 사례
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