국민건강보험법 시행령 제19조 (비용의 본인부담)
이 법령의 취지
이 영은 「국민건강보험법」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①법 제44조제1항에 따른 본인일부부담금(이하 "본인일부부담금"이라 한다)의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다.
②본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다.
③법 제44조제2항제1호에 따른 본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 본인일부부담금은 더하지 않는다. <개정 2018.6.26, 2019.4.2, 2019.6.11, 2019.10.22, 2020.10.7, 2021.6.29, 2023.6.20, 2023.11.7, 2024.4.19, 2024.8.20>
1.별표 2 제1호가목1)에 따라 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다)ㆍ정신병원 일반입원실의 2인실ㆍ3인실 및 정신과 입원실의 2인실ㆍ3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액
1의2. 별표 2 제1호다목3)에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병을 주 질병ㆍ부상으로 상급종합병원에서 받은 외래진료에 대해 같은 표 제1호나목 또는 제3호너목에 따라 부담한 금액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람이 부담한 금액은 제외한다.
가.임신부
나.6세 미만의 사람
다.별표 2 제1호 나목에 따른 의약분업 예외환자
라.별표 2 제3호카목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 난임진료를 받은 사람
마.다음 법률 규정에 따라 의료지원을 받는 의료지원 대상자
1) 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제33조
2) 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제6조제2항
3) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제41조
4) 「독립유공자예우에 관한 법률」 제17조
5) 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제50조
6) 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조
7) 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조
8) 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제32조
2.별표 2 제3호라목5)ㆍ6)ㆍ9) 및 10)에 따라 부담한 금액
3.별표 2 제3호사목 및 거목에 따라 부담한 금액
4.별표 2 제4호에 따라 부담한 금액
4의2. 별표 2 제5호의2에 따라 부담한 금액
5.별표 2 제6호에 따라 부담한 금액
④법 제44조제2항 각 호 외의 부분 전단에 따른 본인부담상한액(이하 "본인부담상한액"이라 한다)은 별표 3의 산정방법에 따라 산정된 금액을 말한다. <개정 2023.11.7, 2024.8.20>
⑤법 제44조제2항 각 호 외의 부분 후단에 따라 공단이 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 경우에는 당사자가 지정하는 예금계좌(「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서 및 「은행법」에 따른 은행에서 개설된 예금계좌 등 보건복지부장관이 정하는 예금계좌를 말한다)로 지급해야 한다. 다만, 해당 예금계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 방법으로 지급할 수 있다. <개정 2019.6.11, 2023.11.7, 2024.8.20>
⑥제2항 및 제5항에서 정한 사항 외에 본인일부부담금의 납부방법이나 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
2. 확인된 조문 연결
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3. 인용 법령
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4. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 2건
구상금
甲이 乙의 피용자가 운전하는 오토바이에 충격당하여 부상을 입고 요양기관에서 치료를 받았는데, 乙이 요양기관에 피해자 본인부담금 및 비급여치료비를 대신 지급하고, 甲과 사고로 인한 부상에 관하여 합의를 하면서 합의금을 지급하였으나, 그 후 국민건강보험공단이 위 사고로 甲이 부담한 본인부담금이 본인부담상한액을 초과한다는 이유로 환급결정을 하고 甲에게 사후환급금을 지급한 후 乙을 상대로 구상금을 구한 사안에서, ‘사후환급’은 요양급여비용 중 일부인 본인부담금의 연간 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 공단이 이를 대신 부담하고 가입자에게 그 금액을 직접 지급하는 방식으로 보험급여가 이루어지므로 현물급여의 형태로 실시되는 요양급여와는 서로 구별되는 특수한 형태의 보험급여이고, ‘사후환급’이라는 보험급여가 공단이 본인부담상한액 초과금액을 가입자에게 직접 지급하는 방식으로 이루어지는 이상 공단은 사후환급금이 甲에게 현실적으로 지급된 때 비로소 보험급여의 한도 내에서 제3자인 乙에 대한 구상권을 취득하는데, 국민건강보험법 제58조 제1항은 다른 구상권 취득과 마찬가지로 가입자가 제3자에 대하여 손해배상청구권을 가지고 있음을 전제로 공단이 보험급여를 한 경우 보험급여의 범위 내에서 제3자에 대한 구상권을 취득한다는 규정으로서, 가입자가 제3자와 합의를 하고 합의금 전액을 지급받음으로써 손해배상청구권이 소멸한 경우에는 그 이후에 공단이 가입자에게 보험급여를 하더라도 더 이상 제3자에게 구상권을 행사할 수는 없는바, 乙이 甲과 사고로 인한 부상에 관하여 합의를 하고 합의금을 지급한 후 공단이 甲에게 사후환급금을 지급하여, 사후환급금 지급에 의한 보험급여가 위 합의에 따른 합의금 지급으로 甲의 손해배상청구권이 소멸한 이후 이루어졌으므로, 공단은 乙을 상대로 사후환급금에 대한 구상권을 행사할 수 없다고 …
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보험금[피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 지급받은 환급금이 보험계약에서 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하는지 여부가 문제된 사건]
[1] 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 그 뜻이 명확하지 않다면 고객에게 유리하게 해석하여야 할 것이나, 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다. [2] 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 사람은 보험계약의 체결에 있어서 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있다. 그러나 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있으므로, 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 명시·설명의무의 이행 여부가 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 수 있는 경우에는 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수 없다. …
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법령해석 · 3건
보건복지부 - 의약품 부작용 피해구제급여가 「국민건강보험법」 제53조제2항에서 규정하고 있는 “보험급여에 상당하는 비용”에 해당하는지 여부 등(「국민건강보험법」 제53조제2항 등 관련)
가. 질의 가에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제2항에 따라 공단부담금에서 그 요양급여를 받은 사람이 지급받은 “보험급여에 상당하는 비용”을 제외하고 지급할 수 있습니다.나. 질의 나에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제2항에서 규정하고 있는 “다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용”을 지급받은 경우에 해당합니다.다. 질의 다에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법 시행령」 별표 4의3 제1호터목에서 규정하고 있는 “다른 법령에 의하여 받는 급여나 보상(報償) 또는 보상(補償) 관련 자료”에 해당합니다.
「국민건강보험법 시행령」제19조 인용 · 검증법령해석 상세 →
보건복지부 - 의약품 부작용 피해구제급여가 「국민건강보험법」 제53조제2항에서 규정하고 있는 “보험급여에 상당하는 비용”에 해당하는지 여부 등(「국민건강보험법」 제53조제2항 등 관련)
가. 질의 가에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제2항에 따라 공단부담금에서 그 요양급여를 받은 사람이 지급받은 “보험급여에 상당하는 비용”을 제외하고 지급할 수 있습니다.나. 질의 나에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제2항에서 규정하고 있는 “다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용”을 지급받은 경우에 해당합니다.다. 질의 다에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법 시행령」 별표 4의3 제1호터목에서 규정하고 있는 “다른 법령에 의하여 받는 급여나 보상(報償) 또는 보상(補償) 관련 자료”에 해당합니다.
「국민건강보험법 시행령」제19조 인용 · 검증법령해석 상세 →
보건복지부 - 의약품 부작용 피해구제급여가 「국민건강보험법」 제53조제2항에서 규정하고 있는 “보험급여에 상당하는 비용”에 해당하는지 여부 등(「국민건강보험법」 제53조제2항 등 관련)
가. 질의 가에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제2항에 따라 공단부담금에서 그 요양급여를 받은 사람이 지급받은 “보험급여에 상당하는 비용”을 제외하고 지급할 수 있습니다.나. 질의 나에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제2항에서 규정하고 있는 “다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용”을 지급받은 경우에 해당합니다.다. 질의 다에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법 시행령」 별표 4의3 제1호터목에서 규정하고 있는 “다른 법령에 의하여 받는 급여나 보상(報償) 또는 보상(補償) 관련 자료”에 해당합니다.
「국민건강보험법 시행령」제19조 인용 · 검증법령해석 상세 →
비조치의견 · 2건
개인채무자보호법 시행령 제 13조 5항 및 6항 해석
중증환자 등에 대한 추심과 소멸시효 완성채권의 추심·매각은 금융감독원 가이드라인에 따라 제한된다. 위와 같다고 회신한 해석입니다.
제19조 인용비조치의견 상세 →
개인채무자보호법 시행령 제 13조 5항 및 6항 해석
공공부조 필요자에 대한 추심과 소멸시효 완성채권의 추심·위임·매각은 관련 가이드라인에 따라 제한된다. 위와 같다고 회신한 해석입니다.
제19조 인용비조치의견 상세 →
제재 · 3건
5. 관련 별표·서식
별표 별표 2 · 본인일부부담금의 부담률 및 부담액
1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 금액(100원 미만은 제외한다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는 100원 미만의 금액도 부담한다. 가. 입원진료(나목의 표 중 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 진료의 경우는 제외한다) 및 보건복지부장관이 정하는 요양급여를…
제19조 제1항 관련 · 검증법제처 원문 →
별표 별표 3 · 본인부담상한액의 산정방법
1. 본인부담상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준(이하 “상한액기준보험료”라 한다)을 구간으로 구분하여 다음 각 목의 구분에 따른 금액으로 한다. 가. 2024년 본인부담상한액: 다음 표에 따른 금액 구분 | 상한액기준보험료 구간 | 120일 초과 입원 | 그 밖의 경우…
제19조 제4항 관련 · 검증법제처 원문 →
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