국민건강보험법 제53조 (급여의 제한)
이 법령의 취지
이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1.고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
2.고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
3.고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
4.업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우
②공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
③공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2018.12.11, 2024.2.6>
1.제69조제4항제2호에 따른 보수 외 소득월액보험료
2.제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료
④공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. <개정 2019.4.23>
⑤제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(같은 조 제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말한다. 이하 이 조에서 같다) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2019.4.23>
⑥제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 "급여제한기간"이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다. <개정 2019.4.23>
1.공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우
2.공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.
2. 확인된 조문 연결
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4. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 16건
전체 16건 →구상금
국민건강보험공단은 불법행위의 피해자에게 국민건강보험법에 따른 건강보험(이하 ‘건강보험’이라고 한다) 보험급여를 한 경우 그 급여에 들어간 비용의 한도에서 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권을 얻는다(국민건강보험법 제58조 제1항, 2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전에는 제53조 제1항). 이는 건강보험 보험급여를 받은 피해자가 다시 가해자로부터 손해배상을 받음으로써 이중의 이익을 얻는 것을 방지하기 위한 것이므로, 국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권으로 한정된다. 따라서 손해의 발생 또는 확대에 피해자의 과실이 경합한 경우에 국민건강보험공단이 가해자에 대하여 주장할 수 있는 손해배상채권액은 전체 손해배상채권이 아니라 국민건강보험공단이 대위하여 얻는 손해배상채권, 즉 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권에 과실상계를 한 범위 내에서 보험급여에 들어간 비용을 한도로 산정하여야 한다.
제53조 제1항 근거 · 검증판례 상세 →
부당이득금
산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제42조 제1항은 ‘산재보험법에 따른 요양급여(이하 ‘산재보험 요양급여’라 한다)의 신청을 한 자는 근로복지공단이 산재보험 요양급여에 관한 결정(이하 ‘산재요양승인결정’이라 한다)을 하기 전에는 국민건강보험법에 따른 요양급여(이하 ‘건강보험 요양급여’라 한다)를 받을 수 있다’고 규정하고 있고, 제90조 제1항은 ‘근로복지공단은 국민건강보험공단이 산재보험법 제42조 제1항에 따라 산재보험 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여를 우선 지급하고 그 비용을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여가 산재보험법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당하는 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다’고 규정하고 있으며, 제112조 제1항 제5호는 ‘산재보험법 제90조 제1항에 따른 국민건강보험공단의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다’고 규정하고 있다. 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호는 산재보험 요양급여를 받을 수 있는 사람에게는 건강보험 요양급여를 하지 않는다고 규정하고 있어 업무상 사유로 인하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자(이하 ‘피재근로자’라 한다)가 산재보험 요양급여 신청을 하였더라도 산재요양승인결정이 있기까지는 건강보험 요양급여도 산재보험 요양급여도 받지 못하는 공백이 생길 수 있다. 산재보험법 제42조 제1항, 제90조 제1항은 이러한 사회보험의 공백상태를 없애기 위하여 국민건강보험공단으로 하여금 피재근로자에 대하여 업무상 부상 또는 질병이 발생한 때부터 그가 산재보험 요양급여 신청을 하여 근로복지공단이 산재요양승인결정을 하기 전까지 우선 건강보험 요양급여를 한 후 근로복지공단의 산재요양승인결정이 있으면 근로복지공단에 요양급여비용에 관한 정산금을 청구할 수 있도록 한 것이다. …
제53조 제1항 제4호 근거 · 검증판례 상세 →
구상금
뺑소니·무보험 자동차 사고 피해자의 구 자동차손해배상 보상금청구권은 제3자에 대한 손해배상청구권이 아닙니다. 이를 판단한 판례입니다.
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보험금등청구의소
[다수의견] 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)의 손해배상청구권 대위를 인정한 국민건강보험법 제58조의 문언과 입법 취지, 국민건강보험제도의 목적과 사회보장적 성격, 불법행위가 없었을 경우 보험급여 수급권자가 누릴 수 있는 법적 지위와의 균형이나 이익형량, 보험급여 수급권의 성격 등을 종합하여 보면, 공단이 불법행위의 피해자에게 보험급여를 한 다음 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자의 가해자에 대한 기왕치료비 손해배상채권을 대위하는 경우 그 대위의 범위는, 가해자의 손해배상액을 한도로 공단이 부담한 보험급여비용(이하 ‘공단부담금’이라 한다) 전액이 아니라 그중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한되고 나머지 금액(공단부담금 중 피해자의 과실비율에 해당하는 금액)에 대해서는 피해자를 대위할 수 없으며 이는 보험급여 후에도 여전히 손해를 전보받지 못한 피해자를 위해 공단이 최종적으로 부담한다고 보아야 한다. 이와 같이 본다면 국민건강보험법에 따라 보험급여를 받은 피해자가 가해자를 상대로 손해배상청구를 할 경우 그 손해 발생에 피해자의 과실이 경합된 때에는, 기왕치료비와 관련한 피해자의 손해배상채권액은 전체 기왕치료비 손해액에서 먼저 공단부담금을 공제한 다음 과실상계를 하는 ‘공제 후 과실상계’ 방식으로 산정하여야 한다. …
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부당이득금환수고지처분취소
[1] 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있다. 국민건강보험법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하며(제1조), 국민건강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당한다. 이러한 국민건강보험법의 입법 목적과 국민건강보험 제도의 특성을 고려하면, 국민건강보험급여 제한사유 중 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석ㆍ적용하여야 한다. [2] 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제1호, 제4조 제1항 단서 제1호는 운전자가 교통신호나 지시를 위반하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 등을 범한 경우 피해자가 처벌을 원하지 않거나 교통사고를 일으킨 차가 자동차 종합보험 등에 가입된 경우라도 공소를 제기할 수 있는 것으로 규정하고 있다. 위 규정은 일상생활에서 자동차 운전이 필수적으로 되었음을 고려하여 운전자에게 피해자와 합의나 종합보험 등의 가입을 유도함으로써 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자에 대하여 피해자와 합의나 종합보험 등의 가입이 있는 경우 공소를 제기하지 않는 형사처벌의 특례를 부여하되, 교통신호 위반 등의 경우에는 그러한 특례의 예외로 인정함으로써 교통신호 준수 등을 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것이다. 이와 같이 교통사고처리 특례법 관계 규정의 입법 취지는 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법 취지와 다르다. …
제53조 제1항 제1호 근거 · 검증판례 상세 →
법령해석 · 13건
전체 13건 →민원인 - 「국민건강보험법」 제44조제2항에 따라 국민건강보험공단이 본인부담상한액을 초과하는 금액을 부담하는 경우 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조에 따라 감면된 진료비용은 지급하지 않을 수 있는지
이 사안의 경우 참전유공자가 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 감면받은 금액은 지급하지 않습니다.
제53조 제2항 근거 · 검증법령해석 상세 →
민원인 - 「국민건강보험법」 제53조제3항에 따른 보험급여제한처분의 효력(「국민건강보험법」 제53조 관련)
보험료를 6회 이상 체납하여 「국민건강보험법」 제53조제3항에 따른 보험급여제한처분을 받은 가입자가 체납한 보험료 가운데 일부를 납부하여 총체납횟수가 6회 미만이 된 경우에도, 국민건강보험공단이 다시 보험급여를 실시하여야 하는 것은 아닙니다.
제53조 제3항 근거 · 검증법령해석 상세 →
민원인 - 「산업재해보상보험법」에 따른 비급여 대상 치료비가 「국민건강보험법」에 따른 보험급여 제한에 해당하는지 여부(「국민건강보험법」 제53조제1항제4호 관련)
이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 보험급여가 제한됩니다.
제53조 제1항 제4호 근거 · 검증법령해석 상세 →
민원인 - 「산업재해보상보험법」에 따른 비급여 대상 치료비가 「국민건강보험법」에 따른 보험급여 제한에 해당하는지 여부(「국민건강보험법」 제53조제1항제4호 관련)
이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 보험급여가 제한됩니다.
제53조 제1항 근거 · 검증법령해석 상세 →
민원인 - 「산업재해보상보험법」에 따른 비급여 대상 치료비가 「국민건강보험법」에 따른 보험급여 제한에 해당하는지 여부(「국민건강보험법」 제53조제1항제4호 관련)
이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 보험급여가 제한됩니다.
「국민건강보험법」제53조 인용 · 검증법령해석 상세 →
보건복지부 - 의약품 부작용 피해구제급여가 「국민건강보험법」 제53조제2항에서 규정하고 있는 “보험급여에 상당하는 비용”에 해당하는지 여부 등(「국민건강보험법」 제53조제2항 등 관련)
가. 질의 가에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제2항에 따라 공단부담금에서 그 요양급여를 받은 사람이 지급받은 “보험급여에 상당하는 비용”을 제외하고 지급할 수 있습니다.나. 질의 나에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제2항에서 규정하고 있는 “다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용”을 지급받은 경우에 해당합니다.다. 질의 다에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법 시행령」 별표 4의3 제1호터목에서 규정하고 있는 “다른 법령에 의하여 받는 급여나 보상(報償) 또는 보상(補償) 관련 자료”에 해당합니다.
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