국민건강보험법 제53조 (급여의 제한)
이 법령의 자료
이 법령의 취지
이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
조문 요약
공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
급여의 제한급여제한기간보험급여보험료분할납부가입자이상사람이
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1. 조문 원문
①공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1.고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
2.고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
3.고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
4.업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우
②공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
③공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2018.12.11, 2024.2.6>
1.제69조제4항제2호에 따른 보수 외 소득월액보험료
2.제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료
④공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. <개정 2019.4.23>
⑤제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(같은 조 제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말한다. 이하 이 조에서 같다) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2019.4.23>
⑥제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 "급여제한기간"이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다. <개정 2019.4.23>
1.공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우
2.공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.
2. 조문 관계도
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3. 위계·연결 법령
하위 위임 규정 · 이 조문
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4. 연결 자산
판례 · 16건
전체 16건 →청구이의
[1] 자동차 보유자를 알 수 없는 뺑소니 자동차 또는 무보험 자동차에 의한 교통사고의 경우 자동차손해배상 보장법 제30조 제1항에 따라 피해자가 가지는 보장사업에 의한 보상금청구권은 피해자 구제를 위하여 법이 특별히 인정한 청구권으로서, 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제53조 제1항에서 말하는 제3자에 대한 손해배상청구의 권리에 해당한다고 볼 수 없다. [2] 국민건강보험공단이 뺑소니 자동차 또는 무보험 자동차에 의한 교통사고의 피해자에게 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다)에 따른 보험급여를 하였다고 하더라도 이는 자신의 보험급여의무를 이행한 것으로서, 이로 인하여 정부 또는 자동차손해배상 보장법 제45조 제1항에 의하여 보장사업에 관한 업무를 국토해양부장관으로부터 위탁받은 보장사업자가 법률상 원인 없이 피해자가 구 국민건강보험법에 따른 보험급여를 통하여 보상받은 금액의 범위에서 보장사업에 의한 보상 책임을 면하는 이익을 얻었다고 볼 수 없다.
제53조 제1항 근거 · 검증판례 상세 →
구상금
뺑소니·무보험차 사고 피해자의 보상금청구권은 건강보험법상 제3자에 대한 손해배상청구권이 아니므로, 보험급여로 보장사업자가 부당이득을 얻지 않는다고 본 판례입니다.
제53조 제1항 근거 · 검증판례 상세 →
구상금
뺑소니·무보험 자동차 피해자의 자동차손해배상 보상금청구권은 구 국민건강보험법상 제3자 손해배상청구권에 해당하지 않는다. 이를 판단한 판례입니다.
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부당이득금
산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제42조 제1항은 ‘산재보험법에 따른 요양급여(이하 ‘산재보험 요양급여’라 한다)의 신청을 한 자는 근로복지공단이 산재보험 요양급여에 관한 결정(이하 ‘산재요양승인결정’이라 한다)을 하기 전에는 국민건강보험법에 따른 요양급여(이하 ‘건강보험 요양급여’라 한다)를 받을 수 있다’고 규정하고 있고, 제90조 제1항은 ‘근로복지공단은 국민건강보험공단이 산재보험법 제42조 제1항에 따라 산재보험 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여를 우선 지급하고 그 비용을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여가 산재보험법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당하는 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다’고 규정하고 있으며, 제112조 제1항 제5호는 ‘산재보험법 제90조 제1항에 따른 국민건강보험공단의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다’고 규정하고 있다. 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호는 산재보험 요양급여를 받을 수 있는 사람에게는 건강보험 요양급여를 하지 않는다고 규정하고 있어 업무상 사유로 인하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자(이하 ‘피재근로자’라 한다)가 산재보험 요양급여 신청을 하였더라도 산재요양승인결정이 있기까지는 건강보험 요양급여도 산재보험 요양급여도 받지 못하는 공백이 생길 수 있다. 산재보험법 제42조 제1항, 제90조 제1항은 이러한 사회보험의 공백상태를 없애기 위하여 국민건강보험공단으로 하여금 피재근로자에 대하여 업무상 부상 또는 질병이 발생한 때부터 그가 산재보험 요양급여 신청을 하여 근로복지공단이 산재요양승인결정을 하기 전까지 우선 건강보험 요양급여를 한 후 근로복지공단의 산재요양승인결정이 있으면 근로복지공단에 요양급여비용에 관한 정산금을 청구할 수 있도록 한 것이다. …
제53조 제1항 제4호 근거 · 검증판례 상세 →
구상금
뺑소니·무보험 자동차 사고 피해자의 구 자동차손해배상 보상금청구권은 제3자에 대한 손해배상청구권이 아닙니다. 이를 판단한 판례입니다.
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법령해석 · 13건
전체 13건 →민원인 - 「국민건강보험법」 제44조제2항에 따라 국민건강보험공단이 본인부담상한액을 초과하는 금액을 부담하는 경우 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조에 따라 감면된 진료비용은 지급하지 않을 수 있는지
이 사안의 경우 참전유공자가 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 감면받은 금액은 지급하지 않습니다.
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민원인 - 「국민건강보험법」 제53조제3항에 따른 보험급여제한처분의 효력(「국민건강보험법」 제53조 관련)
보험료를 6회 이상 체납하여 「국민건강보험법」 제53조제3항에 따른 보험급여제한처분을 받은 가입자가 체납한 보험료 가운데 일부를 납부하여 총체납횟수가 6회 미만이 된 경우에도, 국민건강보험공단이 다시 보험급여를 실시하여야 하는 것은 아닙니다.
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민원인 - 「산업재해보상보험법」에 따른 비급여 대상 치료비가 「국민건강보험법」에 따른 보험급여 제한에 해당하는지 여부(「국민건강보험법」 제53조제1항제4호 관련)
이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 보험급여가 제한됩니다.
제53조 제1항 제4호 근거 · 검증법령해석 상세 →
민원인 - 「산업재해보상보험법」에 따른 비급여 대상 치료비가 「국민건강보험법」에 따른 보험급여 제한에 해당하는지 여부(「국민건강보험법」 제53조제1항제4호 관련)
이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 보험급여가 제한됩니다.
제53조 제1항 근거 · 검증법령해석 상세 →
민원인 - 「산업재해보상보험법」에 따른 비급여 대상 치료비가 「국민건강보험법」에 따른 보험급여 제한에 해당하는지 여부(「국민건강보험법」 제53조제1항제4호 관련)
이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 보험급여가 제한됩니다.
「국민건강보험법」제53조 인용 · 검증법령해석 상세 →
보건복지부 - 의약품 부작용 피해구제급여가 「국민건강보험법」 제53조제2항에서 규정하고 있는 “보험급여에 상당하는 비용”에 해당하는지 여부 등(「국민건강보험법」 제53조제2항 등 관련)
가. 질의 가에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제2항에 따라 공단부담금에서 그 요양급여를 받은 사람이 지급받은 “보험급여에 상당하는 비용”을 제외하고 지급할 수 있습니다.나. 질의 나에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법」 제53조제2항에서 규정하고 있는 “다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용”을 지급받은 경우에 해당합니다.다. 질의 다에 대해이 사안의 경우 「국민건강보험법 시행령」 별표 4의3 제1호터목에서 규정하고 있는 “다른 법령에 의하여 받는 급여나 보상(報償) 또는 보상(補償) 관련 자료”에 해당합니다.
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자주 묻는 질문
국민건강보험법 제53조는 무엇을 규정합니까?
공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
국민건강보험법 제53조는 언제 시행된 조문입니까?
이 조문은 2026-01-02 시행된 국민건강보험법에 따른 현행 조문입니다.
제53조와 관련된 판례·해석은 몇 건입니까?
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