甲이 乙의 피용자가 운전하는 오토바이에 충격당하여 부상을 입고 요양기관에서 치료를 받았는데, 乙이 요양기관에 피해자 본인부담금 및 비급여치료비를 대신 지급하고, 甲과 사고로 인한 부상에 관하여 합의를 하면서 합의금을 지급하였으나, 그 후 국민건강보험공단이 위 사고로 甲이 부담한 본인부담금이 본인부담상한액을 초과한다는 이유로 환급결정을 하고 甲에게 사후환급금을 지급한 후 乙을 상대로 구상금을 구한 사안에서, ‘사후환급’은 요양급여비용 중 일부인 본인부담금의 연간 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 공단이 이를 대신 부담하고 가입자에게 그 금액을 직접 지급하는 방식으로 보험급여가 이루어지므로 현물급여의 형태로 실시되는 요양급여와는 서로 구별되는 특수한 형태의 보험급여이고, ‘사후환급’이라는 보험급여가 공단이 본인부담상한액 초과금액을 가입자에게 직접 지급하는 방식으로 이루어지는 이상 공단은 사후환급금이 甲에게 현실적으로 지급된 때 비로소 보험급여의 한도 내에서 제3자인 乙에 대한 구상권을 취득하는데, 국민건강보험법 제58조 제1항은 다른 구상권 취득과 마찬가지로 가입자가 제3자에 대하여 손해배상청구권을 가지고 있음을 전제로 공단이 보험급여를 한 경우 보험급여의 범위 내에서 제3자에 대한 구상권을 취득한다는 규정으로서, 가입자가 제3자와 합의를 하고 합의금 전액을 지급받음으로써 손해배상청구권이 소멸한 경우에는 그 이후에 공단이 가입자에게 보험급여를 하더라도 더 이상 제3자에게 구상권을 행사할 수는 없는바, 乙이 甲과 사고로 인한 부상에 관하여 합의를 하고 합의금을 지급한 후 공단이 甲에게 사후환급금을 지급하여, 사후환급금 지급에 의한 보험급여가 위 합의에 따른 합의금 지급으로 甲의 손해배상청구권이 소멸한 이후 이루어졌으므로, 공단은 乙을 상대로 사후환급금에 대한 구상권을 행사할 수 없다고 …
[1] 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 맞는 경우에 한정되고, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’)이 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단(보험자)에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 심사평가원에 심사청구를 하는 경우 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다. [2] 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’)의 원장이 보건복지부장관의 고시(‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’)에 따라 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 또는 심사지침은 심사평가원이 법령에서 정한 요양급여의 인정 기준을 구체적 진료행위에 적용하기 위하여 마련한 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙에 불과하므로, 그 기준에 맞지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 것은 아니다. 다만 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작한다고 하여 하등 문제 될 것은 없다.
[다수의견] 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)의 손해배상청구권 대위를 인정한 국민건강보험법 제58조의 문언과 입법 취지, 국민건강보험제도의 목적과 사회보장적 성격, 불법행위가 없었을 경우 보험급여 수급권자가 누릴 수 있는 법적 지위와의 균형이나 이익형량, 보험급여 수급권의 성격 등을 종합하여 보면, 공단이 불법행위의 피해자에게 보험급여를 한 다음 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자의 가해자에 대한 기왕치료비 손해배상채권을 대위하는 경우 그 대위의 범위는, 가해자의 손해배상액을 한도로 공단이 부담한 보험급여비용(이하 ‘공단부담금’이라 한다) 전액이 아니라 그중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한되고 나머지 금액(공단부담금 중 피해자의 과실비율에 해당하는 금액)에 대해서는 피해자를 대위할 수 없으며 이는 보험급여 후에도 여전히 손해를 전보받지 못한 피해자를 위해 공단이 최종적으로 부담한다고 보아야 한다. 이와 같이 본다면 국민건강보험법에 따라 보험급여를 받은 피해자가 가해자를 상대로 손해배상청구를 할 경우 그 손해 발생에 피해자의 과실이 경합된 때에는, 기왕치료비와 관련한 피해자의 손해배상채권액은 전체 기왕치료비 손해액에서 먼저 공단부담금을 공제한 다음 과실상계를 하는 ‘공제 후 과실상계’ 방식으로 산정하여야 한다. …
국민건강보험법 제100조 제1항에서 정한 ‘관련 서류의 위조·변조’에는 좁은 의미의 ‘유형위조’뿐만 아니라 작성권한이 있는 자가 허위의 서류를 작성하는 이른바 ‘무형위조’도 포함된다고 해석하는 것이 타당하고, 이러한 해석이 허용되지 않는 유추해석이나 확장해석이라고 할 것은 아니다.
개인채무자보호법 시행령 제13조제5호·제6호 관련 공공부조 수급자 및 소멸시효 완성채권에 대한 채권추심 제한 여부 Q1. 개인채무자보호법 시행령 제13조제5호에 근거하여 공공부조를 받는 자에 대해 채권추심이 제한되는지 여부 A1. 금융감독원의 「채권추심 및 대출채권 매각 가이드라인」 제8조에 따라 채무자가 중증환자 등으로 사회적 생활부조를 필요로 하는 경우 채권추심이 제한된다. 여기서 중증환자는 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 따른 중증질환자, 항시 치료를 요하는 중증환자로서 의료기관에서 발행하는 장애인증명서를 제출한 자 등을 의미한다. Q2. 개인채무자보호법 시행령 제13조제6호에서 말하는 개인금융채권에 소멸시효 완성 채권이 해당하는지 여부 A2. 소멸시효 완성채권에 대한 추심은 금융감독원의 「채권추심 및 대출채권 매각 가이드라인」 제9조에 의해 제한된다. 즉, 금융회사는 소멸시효가 완성된 대출채권을 직접 추심하거나 채권추심회사에 위임할 수 없고, 매각도 불가하며, 소송 진행 전 소멸시효 완성 여부를 확인하여야 한다. (원문은 시행령 제13조제6호 해당 여부에 대한 직접적 회답 대신 가이드라인상 추심 제한 근거를 제시함) 2. 관련 법령 - 개인채무자보호법 시행령 제13조제5호 - 개인채무자보호법 시행령 제13조제6호 - 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 - 금융감독원 「채권추심 및 대출채권 매각 가이드라인」 제8조(추심관련 내부통제) - 금융감독원 「채권추심 및 대출채권 매각 가이드라인」 제9조(소멸시효 완성채권) 3. 관련 법령 상세 해설 - 개인채무자보호법 시행령 제13조제5호·제6호: 질의의 출발점이 되는 조항이다. …
개인채무자보호법 시행령 제13조제5호·제6호 관련 공공부조 수급자 및 소멸시효 완성채권에 대한 채권추심 제한 여부 Q1. 개인채무자보호법 시행령 제13조제5호에 근거하여 공공부조를 받는 자에 대해 채권추심이 제한되는지 여부 A1. 금융감독원의 「채권추심 및 대출채권 매각 가이드라인」 제8조에 따라 채무자가 중증환자 등으로 사회적 생활부조를 필요로 하는 경우 채권추심이 제한된다. 여기서 중증환자는 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 따른 중증질환자, 항시 치료를 요하는 중증환자로서 의료기관에서 발행하는 장애인증명서를 제출한 자 등을 의미한다. Q2. 개인채무자보호법 시행령 제13조제6호에서 말하는 개인금융채권에 소멸시효 완성 채권이 해당하는지 여부 A2. 소멸시효 완성채권에 대한 추심은 금융감독원의 「채권추심 및 대출채권 매각 가이드라인」 제9조에 의해 제한된다. 즉, 금융회사는 소멸시효가 완성된 대출채권을 직접 추심하거나 채권추심회사에 위임할 수 없고, 매각도 불가하며, 소송 진행 전 소멸시효 완성 여부를 확인하여야 한다. (원문은 시행령 제13조제6호 해당 여부에 대한 직접적 회답 대신 가이드라인상 추심 제한 근거를 제시함) 2. 관련 법령 - 개인채무자보호법 시행령 제13조제5호 - 개인채무자보호법 시행령 제13조제6호 - 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 - 금융감독원 「채권추심 및 대출채권 매각 가이드라인」 제8조(추심관련 내부통제) - 금융감독원 「채권추심 및 대출채권 매각 가이드라인」 제9조(소멸시효 완성채권) 3. 관련 법령 상세 해설 - 개인채무자보호법 시행령 제13조제5호·제6호: 질의의 출발점이 되는 조항이다. …
위임 조문 · 4. 법 제19조의5에 따른 중개허가 ⑥ 삭제 ⑦ 국방부장관은 다음 각 호의 사항에 관한 권한을 국군의무사령관에게 위임한다. 1. 삭제 2. 「국민건강보험법」 제60조제1항 및 같은 법 시행령 제27조제2항에 따른 현역병 등에 대한 요양급여비용의 예탁 ⑧ 국방부장관은 「항공안전법」(이하 이 항에서 "법"이라 한다) 제13…
위임 조문 · 가 된다. 가. 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람 나. 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니한 사람 ② 제1항의 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서…
위임 조문 · 소록도병원, 오송생명과학단지지원센터, 국립장기조직혈액관리원 및 국립망향의동산관리원을 둔다. ② 건강보험분쟁조정위원회의 사무를 처리하기 위하여 「국민건강보험법」 제89조제5항에 따라 보건복지부장관 소속하에 건강보험분쟁조정위원회 사무국을 둔다. ③ 첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 심의위원회의 사무를 처리하기 위하여 「첨단재생…
위임 조문 · ① 「국민건강보험법」 제98조 및 제99조, 「의료급여법」 제28조 및 제29조에 따라 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 요양기관(의료급여기관을 포함한다. 이하 같다)이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 감경 또는 면제할 수 있다. 다만, 제3조에서 정한 거짓청구 유형에 해당될…