국민건강보험법 제45조 (요양급여비용의 산정 등)
이 법령의 취지
이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다.
②제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다.
③제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. <개정 2013.5.22>
④제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다.
⑤공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다.
⑥심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.
⑦제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
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이 법령의 자료
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4. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 13건
전체 13건 →손해배상(지)
제네릭 회사의 판매예정시기 변경신청 등이 위법하다거나 오리지널 회사의 약가 인하와 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다고 판단한 판례입니다.
본문 인용: 001971 제45조 인용판례 상세 →
손해배상(지)
甲 외국법인의 자회사인 乙 주식회사가 甲 법인의 자회사인 丙 외국법인으로부터 丙 법인이 특허권을 보유한 중추신경계 질환의 치료에 유용한 화합물인 ‘올란자핀’에 관한 특허발명의 통상실시권을 부여받아 ‘올란자핀’이 함유된 제품을 독점적으로 국내에 수입하여 판매해 왔는데, 위 특허발명의 존속기간 만료일이 다가오자 국내 제약사인 丁 주식회사가 乙 회사 제품의 제네릭 의약품인 丁 회사 제품에 관하여 판매예정시기를 ‘특허만료일 이후’로 하여 건강보험심사평가원에 요양급여대상 여부 결정신청(이하 ‘약가등재 신청’이라 한다)을 하였다가 위 특허발명에 관한 등록무효청구사건에서 특허발명의 진보성이 부정된다는 취지의 판결이 선고되자 판매예정시기를 ‘등재 후 즉시’로 변경신청을 하여 그 무렵부터 위 제품을 제조·판매하기 시작하였고, 이에 따라 보건복지부장관은 구 국민건강보험법 등 관련 법령에 따라 乙 회사 제품의 약제 급여 상한액을 종전 금액보다 인하하였는데, 그 후 위 판결이 파기되어 파기환송심에서 특허발명의 진보성이 부정되지 않는다는 이유로 등록무효청구를 기각하는 판결이 선고되어 확정되자, 乙 회사가 丁 회사에 대하여 불법행위에 따른 손해배상으로 약가가 인하된 날부터 특허권 존속기간 만료일까지 약가 인하로 인한 매출액 감소분과 그 지연배상금의 지급을 구한 사안에서, 乙 회사와 특허권자인 丙 법인 사이의 특수관계, 乙 회사의 설립 경위와 목적, 乙 회사가 丙 법인의 양해하에 국내에서 乙 회사 제품의 품목허가를 받아 특허발명의 실시를 독점하여 온 점 등에 비추어 乙 회사는 丙 법인으로부터 특허발명의 국내 수입·판매에 관한 독점적 통상실시권을 부여받았고, 요양급여 대상 의약품 시장의 특징, 독점적 통상실시권자로서 乙 회사가 가지는 이익, 丁 회사 제품의 판매와 약가등재 신청행위의 관련성, 제네릭 의약품에 대한 …
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손해배상(지)
[1] 불법행위 성립요건으로서의 위법성은 관련 행위 전체를 일체로만 판단하여 결정하여야 하는 것은 아니고, 문제가 되는 행위마다 개별적ㆍ상대적으로 판단하여야 한다. 또한 불법행위로 인한 손해배상책임을 지우려면 위법한 행위와 피해자가 입은 손해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 상당인과관계의 유무는 일반적인 결과 발생의 개연성은 물론 주의의무를 부과하는 법령 기타 행동규범의 목적과 보호법익, 가해행위의 태양 및 피침해이익의 성질 및 피해의 정도 등을 종합적으로 고려하여 판단해야 한다. [2] 해당 투여경로ㆍ성분ㆍ제형 등으로는 약제급여목록표에 최초로 등재된 약제인 최초등재제품이 있는 경우, 종래에는 최초등재제품과 동일성분ㆍ동일제형의 약제(이하 ‘제네릭 의약품’이라고 한다)가 약제급여목록표에 등재되더라도 최초등재제품의 상한금액을 그대로 유지하였고, 그로 인해 제네릭 의약품의 상한금액(최초등재제품 상한금액의 일정 비율로 정해진다)도 높게 책정되어 국민건강보험 재정의 건전성이 위협받는다는 문제가 제기되었다. 최초등재제품의 약제 상한금액 인하 제도는 이러한 문제점을 개선하기 위해 도입된 것으로, 약제에 대한 요양급여비용을 합리적으로 산정하고 한정된 건강보험 재정을 효율적으로 사용함으로써 원활한 요양급여를 지속적으로 보장하고 건강보험 재정을 건전화하는 데에 그 취지가 있다. …
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청구이의
뺑소니·무보험차량 피해자의 자동차손해배상 보상금청구권은 건강보험법상 제3자 손해배상청구권이 아닙니다. 이를 판단한 판례입니다.
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구상금
뺑소니·무보험차 사고 피해자의 보상금청구권은 건강보험법상 제3자에 대한 손해배상청구권이 아니므로, 보험급여로 보장사업자가 부당이득을 얻지 않는다고 본 판례입니다.
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청구이의
[1] 자동차 보유자를 알 수 없는 뺑소니 자동차 또는 무보험 자동차에 의한 교통사고의 경우 자동차손해배상 보장법 제30조 제1항에 따라 피해자가 가지는 보장사업에 의한 보상금청구권은 피해자 구제를 위하여 법이 특별히 인정한 청구권으로서, 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제53조 제1항에서 말하는 제3자에 대한 손해배상청구의 권리에 해당한다고 볼 수 없다. [2] 국민건강보험공단이 뺑소니 자동차 또는 무보험 자동차에 의한 교통사고의 피해자에게 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다)에 따른 보험급여를 하였다고 하더라도 이는 자신의 보험급여의무를 이행한 것으로서, 이로 인하여 정부 또는 자동차손해배상 보장법 제45조 제1항에 의하여 보장사업에 관한 업무를 국토해양부장관으로부터 위탁받은 보장사업자가 법률상 원인 없이 피해자가 구 국민건강보험법에 따른 보험급여를 통하여 보상받은 금액의 범위에서 보장사업에 의한 보상 책임을 면하는 이익을 얻었다고 볼 수 없다.
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헌재 결정 · 3건
국민건강보험법 제45조 제1항 등 위헌소원
요양급여비용 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항을 대통령령으로 정하도록 한 국민건강보험법 제45조 제7항(이하 ‘심판대상조항’이라 한다)이 포괄위임금지원칙에 위반되는지 여부(소극)
제45조 제7항 근거 · 검증헌재 결정 목록 →
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자주 묻는 질문
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