국민건강보험법 제4조 (건강보험정책심의위원회)
이 법령의 취지
이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
1. 공식 조문 원문
①건강보험정책에 관한 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 건강보험정책심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)를 둔다. <개정 2016.2.3, 2024.1.9, 2024.2.6>
1.제3조의2제1항 및 제3항에 따른 종합계획 및 시행계획에 관한 사항(의결은 제외한다)
2.제41조제3항에 따른 요양급여의 기준
3.제45조제3항 및 제46조에 따른 요양급여비용에 관한 사항
4.제73조제1항에 따른 직장가입자의 보험료율
5.제73조제3항에 따른 지역가입자의 보험료율과 재산보험료부과점수당 금액
5의2. 보험료 부과 관련 제도 개선에 관한 다음 각 목의 사항(의결은 제외한다)
가.건강보험 가입자(이하 "가입자"라 한다)의 소득 파악 실태에 관한 조사 및 연구에 관한 사항
나.가입자의 소득 파악 및 소득에 대한 보험료 부과 강화를 위한 개선 방안에 관한 사항
다.그 밖에 보험료 부과와 관련된 제도 개선 사항으로서 심의위원회 위원장이 회의에 부치는 사항
6.그 밖에 건강보험에 관한 주요 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항
②심의위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성한다.
③심의위원회의 위원장은 보건복지부차관이 되고, 부위원장은 제4항제4호의 위원 중에서 위원장이 지명하는 사람이 된다.
④심의위원회의 위원은 다음 각 호에 해당하는 사람을 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다.
1.근로자단체 및 사용자단체가 추천하는 각 2명
2.시민단체(「비영리민간단체지원법」 제2조에 따른 비영리민간단체를 말한다. 이하 같다), 소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자단체가 추천하는 각 1명
3.의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 8명
4.다음 각 목에 해당하는 8명
가.대통령령으로 정하는 중앙행정기관 소속 공무원 2명
나.국민건강보험공단의 이사장 및 건강보험심사평가원의 원장이 추천하는 각 1명
다.건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4명
⑤심의위원회 위원(제4항제4호가목에 따른 위원은 제외한다)의 임기는 3년으로 한다. 다만, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.
⑥보건복지부장관은 심의위원회가 제1항제5호의2에 따라 심의한 사항을 국회에 보고하여야 한다. <신설 2024.1.9>
⑦심의위원회의 운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정 2024.1.9>
2. 확인된 조문 연결
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3. 인용 법령
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4. 공식 판례·해석·제재 근거
판례 · 10건
전체 10건 →상대가치점수인하고시처분취소
[1] 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제4조, 제39조, 제42조, 구 국민건강보험법 시행령(2010. 6. 8. 대통령령 제22190호로 개정되기 전의 것) 제24조, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 12. 23. 보건복지부령 제30호로 개정되기 전의 것) 제8조, 제12조, 제13조, 제14조와 같은 요양급여비용에 관한 규정의 체계와 내용 등에 비추어 보면, 보건복지부장관은 요양급여비용에 관한 이해관계인의 의견을 적절히 반영하여 의료현실의 변화에 상응한 요양급여비용을 정하고자 하는 위 관련 법령의 입법 취지를 심하게 훼손할 정도에 이르지 않는 한, 국민건강보험공단과 의약계 대표자 사이의 각 요양급여 상대가치점수의 ‘점수당 단가’에 관한 계약기간에 관계없이 각 요양급여의 상대가치점수를 변경 또는 조정할 수 있으므로, 보건복지부장관은 이에 관하여 광범위한 재량이 있다고 보아야 한다. [2] 구 행정절차법(2011. 12. 2. 법률 제11109호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제22조 제3항에 따라 행정청이 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 할 때 의견제출의 기회를 주어야 하는 ‘당사자’는 ‘행정청의 처분에 대하여 직접 그 상대가 되는 당사자’(구 행정절차법 제2조 제4호)를 의미한다. 그런데 ‘고시’의 방법으로 불특정 다수인을 상대로 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분은 성질상 의견제출의 기회를 주어야 하는 상대방을 특정할 수 없으므로, 이와 같은 처분에 있어서까지 구 행정절차법 제22조 제3항에 의하여 그 상대방에게 의견제출의 기회를 주어야 한다고 해석할 것은 아니다.
제4조 인용 · 검증판례 상세 →
부당이득금환수고지처분취소
[1] 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있다. 국민건강보험법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하며(제1조), 국민건강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당한다. 이러한 국민건강보험법의 입법 목적과 국민건강보험 제도의 특성을 고려하면, 국민건강보험급여 제한사유 중 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석ㆍ적용하여야 한다. [2] 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제1호, 제4조 제1항 단서 제1호는 운전자가 교통신호나 지시를 위반하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 등을 범한 경우 피해자가 처벌을 원하지 않거나 교통사고를 일으킨 차가 자동차 종합보험 등에 가입된 경우라도 공소를 제기할 수 있는 것으로 규정하고 있다. 위 규정은 일상생활에서 자동차 운전이 필수적으로 되었음을 고려하여 운전자에게 피해자와 합의나 종합보험 등의 가입을 유도함으로써 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자에 대하여 피해자와 합의나 종합보험 등의 가입이 있는 경우 공소를 제기하지 않는 형사처벌의 특례를 부여하되, 교통신호 위반 등의 경우에는 그러한 특례의 예외로 인정함으로써 교통신호 준수 등을 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것이다. 이와 같이 교통사고처리 특례법 관계 규정의 입법 취지는 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법 취지와 다르다. …
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과징금부과처분취소
[1] 헌법 규정에 따라 국민에게 주어진 사회보장에 따른 국민의 수급권은 국가에게 적극적으로 급부를 요구할 수 있는 권리를 주된 내용으로 한다. 국가가 국민에게 인간다운 생활을 할 권리를 보장하기 위하여 사회보장수급권에 관한 입법을 할 경우에는 국가의 재정부담 능력, 전체적인 사회보장수준과 국민감정 등 사회정책적인 고려, 상충하는 국민 각 계층의 갖가지 이해관계 등 복잡 다양한 요소를 함께 고려해야 한다. 따라서 이에 관한 기준을 설정하는 데에는 입법부 또는 입법에 의하여 다시 위임을 받은 행정부 등 해당 기관에 상대적으로 광범위한 재량이 있는 것으로 봄이 타당하다. [2] 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것) 제39조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘요양급여규칙’이라고 한다) 제5조 제1항, 제2항의 형식, 문언, 취지와 체계를 종합하여 보면, 구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2007. 1. 23. 보건복지가족부 고시 제2007-3호로 개정되고 2011. 11. 25. 보건복지부 고시 제2011-144호로 개정되기 전의 것) ‘제9장 처치 및 수술료 등’ 중 ‘자356 요실금수술’ 항목에서 “인조테이프를 이용한 요실금수술은 요류역학검사(방광내압측정 및 요누출압검사)로 복압성 요실금 또는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금이 확인되고, 요누출압이 120cmH2O 미만인 경우에 인정하며, 동 인정기준 이외에는 비용효과성이 떨어지고 치료보다 예방적 목적이 크다고 간주하여 시술료 및 치료재료 비용 전액은 환자가 부담토록 함(비급여)”이라고 규정한 조항(이하 ‘고시 조항’이라 한다)이 위헌·위법하다고 볼 수 없다. 상세한 이유는 다음과 같다. …
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사기·마약류관리에 관한 법률 위반(향정)·정신보건법 위반·건강기능식품에 관한 법률 위반
[1] 의사인 피고인이 전화를 이용하여 진찰(이하 ‘전화 진찰’이라고 한다)한 것임에도 내원 진찰인 것처럼 가장하여 국민건강보험관리공단에 요양급여비용을 청구함으로써 진찰료 등을 편취하였다는 내용으로 기소된 사안에서, 당시에 시행되던 구 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것)에 기한 보건복지부장관의 고시는 내원을 전제로 한 진찰만을 요양급여의 대상으로 정하고 있고 전화 진찰이나 이에 기한 약제 등의 지급은 요양급여의 대상으로 정하고 있지 아니하므로, 전화 진찰이구 의료법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것) 제17조 제1항에서 정한 ‘직접 진찰’에 해당한다고 하더라도 그러한 사정만으로 요양급여의 대상이 된다고 할 수 없는 이상, 전화 진찰을 요양급여대상으로 되어 있던 내원 진찰인 것으로 하여 요양급여비용을 청구한 것은 기망행위로서 사기죄를 구성하고, 피고인의 불법이득의 의사 또한 인정된다는 이유로, 피고인에게 유죄를 인정한 원심판단이 정당하다고 한 사례. [2] 의사가 자신의 질병을 직접 진찰하고 투약·치료하는 것이라고 하여 이를 의료행위에 해당하지 아니한다고 할 수 없고, 구 의료법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것)이 이를 금지하는 규정을 두고 있지도 아니하다. 나아가 구 마약류 관리에 관한 법률(2010. 1. 18. …
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과징금부과처분취소·요양급여비용환수처분취소
[1] 요양기관이 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따르지 않고 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우, 구 국민건강보험법 제52조 제1항 등에서 정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여를 받은 때’에 해당하는지 여부(원칙적 적극) [2] 이른바 ‘임의 비급여 진료행위’가 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항 등에서 정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당하지 않는 예외적인 경우 및 그에 관한 증명책임의 소재(=요양기관) [3] 국민건강보험법상의 요양기관을 개설·운영하던 甲 등이 물리치료사 시험에 합격하였으나 면허증을 발급받지 않아 물리치료사 자격이 없는 乙로 하여금 환자들에게 물리치료를 하도록 하고 국민건강보험공단으로부터 그 비용을 받은 사안에서, 乙이 물리치료사 면허를 취득하기 전 기간의 물리치료비용을 청구한 것은 구 국민건강보험법 제5조 제1항, 제4항이 정한 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 요양급여비용을 지급받은 때에 해당한다고 본 원심판단을 정당하다고 한 사례 [4] 구 국민건강보험법 제39조 제2항이 포괄위임입법 금지 원칙에 반하는 위헌규정인지 여부(소극)
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보험료부과처분취소
[1] 헌법 제11조 제1항은 "모든 국민은 법 앞에 평등하다. 누구든지 성별·종교 또는 사회적 신분에 의하여 정치적·경제적·사회적·문화적 생활의 모든 영역에 있어서 차별을 받지 아니한다."라고 규정하고 있다. 헌법상 평등원칙은 본질적으로 같은 것을 자의적으로 다르게 취급함을 금지하는 것으로서, 일체의 차별적 대우를 부정하는 형식적·절대적 평등을 뜻하는 것이 아니라 입법을 하고 법을 적용할 때에 합리적인 근거가 없는 차별을 해서는 안 된다는 실질적·상대적 평등을 뜻한다. 행정기본법 제9조는 "행정청은 합리적 이유 없이 국민을 차별하여서는 아니 된다."라고 규정하여, 행정청에 헌법상 평등원칙에 따라 합리적 이유가 없는 한 모든 국민을 동등하게 처우해야 할 의무를 부과하고 있다. 따라서 행정청이 내부준칙을 제정하여 그에 따라 장기간 일정한 방향으로 행정행위를 함으로써 행정관행이 확립된 경우, 그러한 내부준칙이나 확립된 행정관행을 통한 행정행위에 대해서도 헌법상 평등원칙이 적용된다. [2] 행정청의 행정행위가 합리적 이유 없는 차별대우에 해당하여 헌법상 평등원칙을 위반하였는지를 확정하기 위해서는 먼저 행위의 근거가 된 법규의 의미와 목적을 통해 행정청이 본질적으로 같은 것을 다르게 대우했는지, 즉 다른 대우를 받아 비교되는 두 집단 사이에 본질적인 동일성이 존재하는지를 확정해야 한다. 다음으로 그러한 차별대우가 확인되면 비례의 원칙에 따라 행위의 정당성 여부를 심사하여 헌법상 평등원칙을 위반하였는지를 판단해야 한다. …
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법령해석 · 1건
보건복지부 -「국민건강보험법」제4조 (전혈 및 혈액성분 제제료의 건강보험정책심의위원회의 심의·의결 여부) 관련
보건복지부장관이 「혈액관리법」 제5조 및 제11조의 규정에 따라 혈액관리위원회의 심의를 거쳐 고시한 혈액제제의 수가에 대해서는 「국민건강보험법」제42조제3항 및 제4조제1항의 규정에 따라 국민건강보험의 요양급여비용의 하나인 혈액제제의 수가를 결정하기 위한 절차로서 건강보험정책심의위원회가 심의·의결을 하는 경우에도 이를 변경하여 의결할 수 없습니다.
「국민건강보험법」 제4조 인용 · 검증법령해석 상세 →
헌재 결정 · 1건
국민건강보험법 제33조 제2항 등 위헌확인
가. 법령에 대한 헌법소원의 청구기간을 도과하여 부적법하다고 본 사례 나. 직장가입자와 지역가입자의 재정통합을 명하고, 가입자간 보험료 산정기준을 이원화하는 국민건강보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정된 것) 제33조 제2항(이하 ‘재정통합조항’이라 한다), 국민건강보험법(2006. 12. 30. 법률 제8153호로 개정된 것) 제62조 제4항·제5항, 제63조 제1항, 제64조 제1항, 제65조 제3항(이하 ‘보험료 산정조항’이라 하고, 재정통합조항과 합하여 ‘이 사건 법률조항’이라 한다)의 기본권 침해가능성 유무(적극) 다. 이 사건 법률조항의 직접성 유무(적극) 라. 직장가입자와 지역가입자의 재정통합을 명하는 재정통합조항이 직장가입자들의 평등권 및 재산권을 침해하는지 여부(소극) 마. 가입자간 보험료 산정기준을 이원화하는 보험료 산정조항이 직장가입자들의 평등권 및 재산권을 침해하는지 여부(소극)
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