국민건강보험법 제47조 (요양급여비용의 청구와 지급 등)
이 법령의 자료
이 법령의 취지
이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
조문 요약
요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
요양급여비용의 청구와 지급 등의료법약사법보험료등요양급여비용공단요양기관심사청구
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1. 조문 원문
①요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
②제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.
③제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.
④공단은 제3항 전단에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 제77조제1항제1호에 따라 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있다. <신설 2022.12.27>
⑤공단은 제3항 후단에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다. <개정 2022.12.27>
⑥공단은 심사평가원이 제47조의4에 따라 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2022.6.10, 2022.12.27>
⑦요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다. <개정 2022.12.27>
1.「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회
2.「의료법」 제52조에 따른 의료기관 단체
3.「약사법」 제11조에 따른 약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회
⑧제1항부터 제7항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2022.12.27>
2. 조문 관계도
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3. 위계·연결 법령
하위 위임 규정 · 이 조문
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4. 연결 자산
판례 · 33건
전체 33건 →특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)·사기·강제집행면탈·의료법위반·소비자생활협동조합법위반
형법 제327조는 “강제집행을 면할 목적으로 재산을 은닉, 손괴, 허위양도 또는 허위의 채무를 부담하여 채권자를 해한 자”를 처벌한다고 규정하고 있다. 강제집행면탈죄는 강제집행이 임박한 채권자의 권리를 보호하기 위한 것이므로, 강제집행면탈죄의 객체는 채무자의 재산 중에서 채권자가 민사집행법상 강제집행 또는 보전처분의 대상으로 삼을 수 있는 것이어야 한다. 한편 의료법 제33조 제2항, 제87조 제1항 제2호는 의료기관 개설자의 자격을 의사 등으로 한정한 다음 의료기관의 개설자격이 없는 자가 의료기관을 개설하는 것을 엄격히 금지하고 있고, 이를 위반한 경우 형사처벌하도록 정함으로써 의료의 적정을 기하여 국민의 건강을 보호·증진하는 데 기여하도록 하고 있다. 또한 국민건강보험법 제42조 제1항은 요양급여는 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’에서 행하도록 정하고 있다. 따라서 의료법에 의하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 요양급여가 행하여졌다면 해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 아니하여 해당 요양급여비용 전부를 청구할 수 없고, 해당 의료기관의 채권자로서도 위 요양급여비용 채권을 대상으로 하여 강제집행 또는 보전처분의 방법으로 채권의 만족을 얻을 수 없는 것이므로, 결국 위와 같은 채권은 강제집행면탈죄의 객체가 되지 아니한다.
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소비자생활협동조합법위반ㆍ의료법위반ㆍ사기(의료기관 개설 자격의 존부와 사기죄 성립 범위에 관한 사건)
[1] 헌법은 국민의 보건에 관한 국가적 보호의무를 선언하고 있고(제36조 제3항), 국민건강보험은 이를 실현하기 위해 피보험자인 국민이 납부하는 기여금 형태의 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 국민 보건에 관하여 발생하는 사회적 위험을 보험의 방식으로 대처하는 일종의 사회보험이다. 이를 위해 국민건강보험법은, 공법인인 국민건강보험공단을 단일의 보험자로 설립하고(제13조), 의료법에 따라 개설된 의료기관만을 요양기관으로 건강보험제도 내에 편입시킨 다음 이들로 하여금 국민건강보험공단을 대신하여 요양급여를 실시하게 하고(제42조), 요양급여 실시에 따른 비용 중 공단부담금에 해당하는 부분에 대해서는 요양기관이 직접 국민건강보험공단을 상대로 ‘요양급여비용’을 청구하도록 규정하고 있다(제44조 제1항, 제47조 제1항). 따라서 의료법 제33조 제2항을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 환자를 진료하는 등의 요양급여를 실시하였다면 해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 아니하므로 요양급여비용을 적법하게 지급받을 자격이 없다고 보아야 한다. 결국 의료인의 자격이 없는 일반인(비의료인)이 개설한 의료기관이 마치 의료법에 의하여 적법하게 개설된 요양기관인 것처럼 국민건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구하는 것은 국민건강보험공단으로 하여금 요양급여비용 지급에 관한 의사결정에 착오를 일으키게 하는 것이 되어 사기죄의 기망행위에 해당하고, 이러한 기망행위에 의하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 경우에는 사기죄가 성립한다. [2] 자동차보험계약의 보험자는 피보험자가 자동차를 소유, 사용 또는 관리하는 동안에 발생한 사고(이하 ‘교통사고’라 한다)로 인하여 생긴 손해를 보상할 책임이 있다(상법 제726조의2). …
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의료법위반(피고인2에대하여인정된죄명:의료법위반방조)·국민건강보험법위반(피고인2에대하여인정된죄명:국민건강보험법위반방조)·특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)[피고인2에대하여인정된죄명:특정경제범죄가중처벌등에관한법률위
[1] 법률에 사용된 문언의 의미는 해당 법률에 정의규정이 있다면 그에 따를 것이나, 그렇지 않은 경우라도 문언의 통상적인 의미를 살피는 외에 그것이 해당 법률에서 어떠한 의미로 어떻게 사용되고 있는지 체계적, 논리적으로 파악하여야 한다. [2] 구 국민건강보험법(2016. 3. 22. 법률 제14084호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제1조, 제41조 제1항, 제47조 제1항, 제3항, 제57조 제1항, 제87조 제1항에 의하면, 국민건강보험법은 ‘건강보험 가입자 등 환자의 질병과 부상, 출산 등에 대하여 예방, 진단, 치료, 재활 등 각종 형태로 제공되는 의료서비스’에 관하여는 ‘보험급여’(이 중 요양기관이 제공하는 것을 ‘요양급여’라고 한다)라는 용어를 사용하고, ‘국민건강보험공단이 의료기관 등이 제공한 보험급여의 대가로 지급하는 비용’에 관하여는 ‘보험급여비용’(이 중 요양기관이 제공한 요양급여의 대가로 지급되는 비용을 ‘요양급여비용’이라고 한다)이라는 용어를 사용하여 양자를 명확히 구별하고 있다. 한편 구 국민건강보험법(2013. 5. 22. 법률 제11787호로 개정되기 전의 것)은 제119조 제1항에서 “가입자·피부양자 또는 가입자·피부양자이었던 사람이 자격을 잃은 후 자격을 증명하던 서류를 사용하여 보험급여를 받은 경우에는 그가 받은 보험급여에 상당하는 금액 이하의 과태료를 부과한다.”라고 규정하고, 같은 조 제2항에서 ‘건강보험증 또는 신분증명서의 양도·대여나 그 밖의 부정한 사용을 통하여 보험급여를 받은 자에게는 그 보험급여에 상당하는 금액 이하의 과태료를 부과한다’라고 규정하였다. 그런데 2013. 5. 22. …
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부당이득금반환
국민건강보험제도는 보험가입자가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 국민에게 발생하는 질병·부상 등 사회적 위험을 보험방식으로 대처하는 사회보험제도이다(사회보장기본법 제3조 제2호). 따라서 국민건강보험수급권의 구체적 내용인 수급요건, 수급권자의 범위, 급여금액 등은 법률에 따라 구체적으로 형성·확정된다. 국민건강보험법상 요양급여는 현물급여가 원칙이므로, 피보험자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어진다. 다만 위와 같은 현물급여 원칙에 대한 예외가 있다. 가입자 등이 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 국민건강보험공단이 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자 등에게 요양비로 지급한다(국민건강보험법 제49조 제1항). 이와 같이 국민건강보험의 가입자 등이 요양급여를 받기 위해서는, 국민건강보험법 제49조 제1항에 따라 예외적으로 요양비 청구요건이 갖추어진 경우가 아닌 한, 요양기관에 요양급여를 신청해야 한다. 가입자 등의 요양급여 신청에 따라 요양기관을 통한 현물급여 형태의 요양급여가 이루어지면, 국민건강보험공단은 가입자 등이 아닌 요양기관에 대해 요양급여비용을 부담할 뿐이다. 국민건강보험공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 등에게 보험급여를 한 경우 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리, 즉 구상권을 얻는다(국민건강보험법 제58조 제1항). …
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특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)·약사법위반·국민건강보험법위반
국민건강보험법상 보험급여는 치료행위 등 의료서비스를 뜻하며 보험급여비용까지 포괄하는 의미로 해석할 수 없다고 판단한 판례입니다.
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특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)·사기·사기방조·의료법위반
비의료인이 개설한 의료기관이 적법한 요양기관인 것처럼 요양급여비용을 청구하면 사기죄가 성립하지만 자동차보험진료수가 청구 시 개설위반 미고지는 원칙적으로 기망에 해당하지 않는다고 본 판례입니다.
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헌재 결정 · 2건
국민건강보험법 제47조의2 제1항 등 위헌소원 (수사기관의 수사결과 사무장병원으로 확인된 의료기관에 대한 요양급여비용 지급보류 사건)
가. 의료기관의 개설 주체를 의료법인 등으로 제한하고 있는 구 의료법 제33조 제2항 제3호(이하 ‘이 사건 개설금지조항’이라 한다)에 대한 심판청구가 적법한지 여부(소극) 나. 요양기관이 의료법 제33조 제2항을 위반하였다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우 공단으로 하여금 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있도록 규정한 구 국민건강보험법 제47조의2 제1항 중 ‘의료법 제33조 제2항’에 관한 부분(이하 ‘이 사건 구법조항’이라 한다), 국민건강보험법 제47조의2 제1항 전문 중 ‘의료법 제33조 제2항’에 관한 부분(이하 ‘이 사건 현행법조항’이라 하고, 이 사건 구법조항과 통틀어 ‘이 사건 지급보류조항’이라 한다)이 무죄추정의 원칙에 위반되는지 여부(소극) 다. 이 사건 지급보류조항이 의료기관 개설자의 재산권을 침해하는지 여부(적극) 라. 헌법불합치결정을 선고하면서 구법조항 적용 중지, 현행법조항 계속 적용을 명한 사례
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자주 묻는 질문
국민건강보험법 제47조는 무엇을 규정합니까?
요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.
국민건강보험법 제47조는 언제 시행된 조문입니까?
이 조문은 2026-01-02 시행된 국민건강보험법에 따른 현행 조문입니다.
제47조와 관련된 판례·해석은 몇 건입니까?
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