①공제자는 제3공제상품을 설계하려는 경우 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다.1. 약관상 보장하지 않는 원인으로 사망 시 책임준비금을 지급하고 계약이 소멸하도록 설계할 수 있을 것2. 의료기관에 입원 또는 통원을 보장하며 별표 2 제1호에 해당하는 공제상품을 설계하는 경우 해당 의료기관 또는 대표기관이 포함된 협의기구 등을 통해 공제금 청구시 제출서류, 제공절차 및 공제금 지급사유를 명확히 설정해야 할 것3. <삭제>② 약관상 실제 발생하는 손해(이하 "실손해"라 한다)를 보장하는 경우 제1항제1호 및 다음 각 호의 요건을 충족해야 할 것1. 제13조제1항에 따라 실손의료공제계약으로만 구성된 공제상품으로 판매하고, 그 공제상품은 주계약과 주계약에서 보장하지 않는 대상을 보장하는 특약(이하 "특약"이라고 한다)으로 구성할 것. 다만, 단체공제상품 및 여행공제상품의 경우 실손의료공제계약을 포함하여 판매할 수 있다.2. 주계약으로 체결한 실손의료공제계약(노후실손의료공제는 제외한다. 이하 "기본형 실손의료공제"라 한다)의 공제금을 약관에서 보장대상으로 하는 본인부담의료비(공제전)에서 다음 각 목의 금액을 공제한 금액으로 할 것. 다만, 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 국외 소재 의료기관의 의료비는 공제 대상 의료비에서 제외한다.가. 입원: 보장대상의료비의 10퍼센트 또는 20퍼센트(다만, 공제할 금액이 연간 200만원을 초과하는 경우 200만원까지 공제한다)나. 외래(「국민건강보험법」 제42조 요양기관별 방문 1회당 또는 1일당)1) 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원ㆍ치과의원ㆍ한의원, 「의료법」 제3조제2항제2호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제7조에 의한 보건소, 「지역보건법」 제8조에 따른 보건의료원, 「지역보건법」 제10조에 따른 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진료소: 1만원 또는 1만원과 보장대상의료비의 20퍼센트 중 큰 금액2) 「의료법」 제3조의3에 의한 종합병원, 같은 법 제3조의2에 따른 병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원, 요양병원: 1만5천원 또는 1만5천원과 보장대상의료비의 20퍼센트 중 큰 금액3) 「국민건강보험법」 제42조제2항에 따른 전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원: 2만원 또는 2만원과 보장대상의료비의 20퍼센트 중 큰 금액다. 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 따른 약국, 같은 법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방ㆍ조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업예외지역에서 약사의 직접조제 1건당): 8천원 또는 8천원과 보장대상의료비의 20퍼센트 중 큰 금액3. 특약으로 체결한 실손의료공제계약(노후실손의료공제는 제외한다)의 공제금을 약관에서 보장대상으로 하는 본인부담의료비(공제전)에서 1회당 또는 일당 2만원 또는 보장대상의료비의 30퍼센트 중 큰 금액을 공제한 금액으로 할 것. 다만, 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 국외 소재 의료기관의 의료비는 공제 대상 의료비에서 제외한다.4. 실손의료공제에서 위험구분단위별로 공제료의 변경이 매년 ±25퍼센트를 초과하지 않을 것. 다만, 중앙회가 제92조부터 제94조까지에서 정하는 조치를 요구받거나 그러할 가능성이 있다고 인정하는 경우는 그렇지 않다.5. 실손의료공제 위험률을 「국민건강보험법」 및 「의료급여법」에 근거하여 비용을 산정하는 급여부분과 비급여부분으로 구분할 것(여행공제는 제외한다)6. 노후실손의료공제의 경우 다음 각 목의 보장내용을 지켜 공제약관을 작성할 것가. 공제가입금액의 한도는 다른 실손의료공제의 입원과 통원(외래 및 처방조제)의 연간 최대 보장금액을 합산한 금액 이하일 것. 다만, 통원의 회(건)당 보상한도는 100만원을 최고한도로 한다.나. 지급공제금 계산 시 약관에서 보장대상으로 하는 본인부담 의료비(공제전)에서 입원은 30만원, 통원은 3만원을 우선 공제한 후 나머지 금액에서 다음 각 세호의 금액을 추가로 공제할 것. 다만, 입원의 경우 공제할 금액이 연간 500만원을 초과할 때는 500만원까지 공제한다.1) 「국민건강보험법」 및 「의료급여법」에 근거하여 비용을 산정하는 급여부분: 20퍼센트 이상2) 「국민건강보험법」 및 「의료급여법」에서 정하는 비급여부분: 30퍼센트 이상7. 실손의료공제는 다음 각 목의 내용을 지켜 사업방법서를 작성할 것가. 경험통계 등을 기초로 순공제요율의 적정성을 매년 검증할 것. 다만, 새로운 위험을 보장하는 경우는 5년까지 적정성을 검증하지 않을 수 있다.나. 공제기간 및 공제내용 변경주기를 15년 안으로 할 것. 다만, 제2호 에서 정하는 공제금액보다 높은 공제금액을 적용하고 65세 이상에서 공제가입이 가능한 실손의료공제(이하 "노후실손의료공제"라 한다)는 3년 안으로 한다.다. 75세 이상을 보장하는 경우 노후실손의료공제를 해당 시점에 판매 또는 보유하고 있을 것라. 「국민건강보험법」 등에서 정하는 비급여부분은 제2호 및 제3호에서 정하는 공제비율이 20퍼센트 미만인 실손의료공제는 청구된 공제금이 해당 법규의 급여 대상에서 제외되는 비용인지를 확인할 수 있을 것③ 이 조에서 정하지 않는 사항은 제37조를 준용한다. 다만, 손해공제 상품의 경우 제37조제7호는 준용하지 않는다.
수산업협동조합 공제사업 감독기준 제39조 · 제3공제의 상품설계 등
수산업협동조합 공제사업 감독기준
고시소관 · 해양수산부
조문 원문
위계 · 연결 법령 본법 · 시행령 · 시행규칙 · 감독규정
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