제7-63조(제3보험의 보험상품설계 등)
①보험회사는 영 별표 7 제3호에 따라 제3보험상품의 보험금 지급사유를 신설 및 변경하려는 경우 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다.
1.약관상 보장하지 아니하는 원인으로 사망시 계약자적립액과 제7-66조제5항에 따른 미경과보험료 등을 지급하고 계약이 소멸하도록 설계할 것<개정 2022. 12. 21.>
2.해당 보험회사 또는 다른 보험회사가 판매하지 않는 새로운 보장내용이나 보험금 지급제한 조건 등을 적용하는 보험상품을 설계하는 경우 의학적으로 타당하고 소비자가 이해할 수 있도록 해당 의료기관 또는 대표기관이 포함된 협의기구 등을 통해 보험금 청구시 제출서류, 제공절차 및 보험금 지급사유 및 지급제한 조건을 명확히 설정할 것. 이 경우 협회는 보험회사를 대신하여 협의기구를 구성할 수 있으며, 이에 대한 세부사항은 협회의 장이 정한다.<개정 2020. 6. 24.>
3.<삭제, 2016. 4. 1.>
②약관상 실제 발생하는 손해(이하 "실손해"라 한다)를 보장하는 경우 제1항제1호 및 다음 각 호의 요건을 충족하여야 한다.
1.실손의료보험은 영 제42조의5제1항에 따른 실손의료보험계약으로만 구성된 보험상품으로 판매하고, 그 보험계약은 주계약과 주계약에서 보장하지 않는 대상을 보장하는 특약(이하 "특약"이라고 한다)으로 구성할 것. 다만, 단체보험상품 및 여행보험상품의 경우에는 실손의료보험계약을 포함하여 판매할 수 있다.<개정 2017. 3. 22.>
1의2. 주계약으로 체결하는 실손의료보험계약[제2호 각 목에서 정하는 공제금액과 다른 공제금액을 적용하고 65세 이상에서 보험가입이 가능한 실손의료보험(이하 "노후실손의료보험"이라 한다)과 감독원장이 정하는 표준사업방법서에 따른 계약전 알릴의무 사항을 축소한 실손의료보험(이하 "유병력자실손의료보험"이라 한다)은 제외한다. 이하 "기본형 실손의료보험"이라 한다.]은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금 부분을 보장하고, 특약으로 체결하는 실손의료보험계약(노후실손의료보험 및 유병력자실손의료보험은 제외한다)은 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따른 비급여 부분을 보장할 것. 다만, 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따른 비급여 부분 중 국민건강보험법 제44조제1항에 따른 산정특례 대상 질환 등으로 인한 비급여(이하 "중증비급여"라고 한다)와 국민건강보험법 제44조제1항에 따른 산정특례 대상 질환 등이 아닌 질환으로 인한 비급여(이하 "비중증비급여"라고 한다)에 대해서는 별도의 특약으로 구분하여 보장할 것<개정 2026. 5. 6.>
2.기본형 실손의료보험의 보험금은 약관에서 보장대상으로 하는 본인부담의료비(공제 전을 말하며, 이하 "보장대상의료비"라 한다)에서 다음 각 목의 금액을 공제한 금액으로 할 것. 단, 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관의 의료비는 공제 대상 의료비에서 제외한다.<개정 2017. 3. 22., 2018. 3. 26., 2026. 5. 6>
가.입원 : 보장대상의료비의 20%(단, 공제할 금액이 연간 200만원을 초과하는 때에는 200만원까지 공제한다)
나.통원(외래 및 처방ㆍ조제비를 합산하여 통원 1회당)
1) 국민건강보험법 제42조제2항에 의한 전문요양기관, 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 국민건강보험법 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀ㆍ필수의약품센터에서의 처방ㆍ조제 : 2만원 또는 보장대상의료비의 20% 또는 보장대상의료비의 건강보험 본인부담률(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 합계액 중 본인부담금 합계액의 비율을 말한다) 중 큰 금액
2) 의료법 제3조제2항에 의한 의료기관(종합병원은 제외한다), 국민건강보험법 제42조제1항제4호에 의한 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 국민건강보험법 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀ㆍ필수의약품센터에서의 처방ㆍ조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함) : 1만원 또는 보장대상의료비의 20% 또는 보장대상의료비의 건강보험 본인부담률(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 합계액 중 본인부담금 합계액의 비율을 말한다) 중 큰 금액
3) 삭제
다.삭제
2의2. 특약으로 체결한 중증비급여를 보장하는 실손의료보험계약(노후실손의료보험 및 유병력자실손의료보험은 제외한다)의 보험금은 보장대상의료비에서 다음 각 목의 금액을 공제한 금액으로 할 것. 단, 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관의 의료비는 공제 대상 의료비에서 제외한다.<신설 2017. 3. 22.><개정 2026. 5. 6.>
가.입원 : 보장대상의료비의 30%. 단, 의료법 제3조의3에 의한 종합병원 및 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원에서 발생한 의료비에 대해 공제할 금액이 연간 500만원을 초과하는 때에는 500만원까지 공제한다. 이때 근골격계질환이학요법료, 체외충격파치료, 비급여주사제는 공제금액 합산에서 제외하여 별도로 공제한다.
나.통원(국민건강보험법 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 국민건강보험법 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀ㆍ필수의약품센터에서의 처방ㆍ조제) : 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액(외래 및 처방ㆍ조제비를 합산하여 통원 1회당)
2의3. 특약으로 체결한 비중증비급여를 보장하는 실손의료보험계약(노후실손의료보험 및 유병력자실손의료보험은 제외한다)의 보험금은 보장대상의료비에서 다음 각 목의 금액을 공제한 금액으로 할 것. 단, 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관의 의료비는 공제 대상 의료비에서 제외한다. <신설 2026. 5. 6.>
가.입원 : 보장대상의료비의 50%
나.통원(국민건강보험법 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 국민건강보험법 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀ㆍ필수의약품센터에서의 처방ㆍ조제) : 5만원과 보장대상의료비의 50% 중 큰 금액(외래 및 처방ㆍ조제비를 합산하여 1일당)
3.실손의료보험에서 위험구분단위별로 보험료의 변경이 매년 ±25%를 초과하지 않을 것. 다만, 보험회사가 제7-16조부터 제7-19조까지에서 정하는 조치를 요구받거나 그러할 가능성이 있다고 인정되는 경우는 그러하지 아니한다.<개정 2017. 12. 20.>
3의2. 특약으로 체결한 비중증비급여를 보장하는 실손의료보험계약(노후실손의료보험, 유병력자실손의료보험, 단체보험상품 및 여행보험상품에 포함된 실손의료보험은 제외한다)의 경우에는 제3호의3에 의한 요율 상대도(할인ㆍ할증요율)를 적용하기 전 보험료를 기준으로 제3호를 적용할 것<개정 2026. 5. 6.>
3의3. 특약으로 체결한 비중증비급여를 보장하는 실손의료보험계약(노후실손의료보험, 유병력자실손의료보험, 단체보험상품 및 여행보험상품에 포함된 실손의료보험은 제외한다)의 경우 보험료 갱신 전 12개월 이내 기간 동안의 보험금 지급 실적을 고려하여 보험료 갱신 시 순보험료(특약 순보험료 총액을 대상으로 한다)에 대한 요율 상대도(할인ㆍ할증요율)를 적용할 수 있을 것<개정 2026. 5. 6.>
4.삭제
5.노후실손의료보험의 경우 다음 각 목의 보장내용을 준수하여 보험약관을 작성할 것
가.보험가입금액의 한도는 다른 실손의료보험의 입원과 통원(외래 및 처방조제)의 연간 최대 보장금액을 합산한 금액 이하일 것. 다만, 통원의 회(건)당 보상한도는 100만원을 최고한도로 한다.
나.지급보험금 계산시 약관에서 보장대상으로 하는 본인부담 의료비(공제전)에서 입원은 30만원 통원은 3만원을 우선 공제한 후 나머지 금액에서 다음 각 세목의 금액을 추가로 공제할 것. 다만, 입원의 경우 공제할 금액이 연간 500만원을 초과하는 때에는 500만원까지 공제한다.
1) 국민건강보험법 및 의료급여법에 근거하여 비용을 산정하는 급여부분 : 20%이상
2) 국민건강보험법 및 의료급여법에서 정하는 비급여부분 : 30%이상
6.실손의료보험은 다음 각 목의 내용을 준수하여 사업방법서를 작성할 것
가.경험통계 등을 기초로 순보험요율의 적정성을 매년 검증할 것. 다만, 새로운 위험을 보장하는 경우는 5년까지 적정성을 검증하지 아니할 수 있다.
나.보험기간 및 보장내용 변경주기를 5년 이내로 할 것. 다만, 노후실손의료보험 및 유병력자실손의료보험은 3년 이내로 한다.
다.75세 이상을 보장하는 경우 노후실손의료보험을 해당 시점에 판매 또는 보유하고 있을 것
라.삭제
7.실손의료보험을 판매 또는 보유하는 보험회사는 단체보험으로 실손의료보험에 가입되어 있는 자가 중복하여 가입되어 있는 노후실손의료보험, 유병력자실손의료보험, 여행보험 및 단체보험을 제외한 실손의료보험(이하 ‘개인실손의료보험’이라 한다.)의 보험료 납입 및 보장에 대해 중지, 재개를 신청하는 경우 감독원장이 정하는 바에 따라 이를 중지, 재개하여주는 제도를 운영해야 한다.<신설 2018. 11. 22.>
8.보험회사는 단체보험으로만 실손의료보험에 가입되어 있는 피보험자 또는 피보험자이었던 자 중 감독원장이 정하는 자가 개인실손의료보험으로 전환을 신청하는 경우 감독원장이 정하는 바에 따라 당해 보험회사가 판매 또는 보유하고 있는 개인실손의료보험으로 전환하여주는 제도를 운영해야 한다.<신설 2018. 11. 22.>
③이 조에서 정하지 아니하는 사항은 제7-60조를 준용 하여야 한다. 다만, 손해보험회사의 경우에는 제7-60조제7호는 제외한다. 제3목 보험료 및 해약환급금 산출방법서<개정 2011. 1. 24., 2023. 6. 27.>
제3목 보험료 및 해약환급금 산출방법서<개정 2011. 1. 24., 2023. 6. 27.>